临床教学查房记录

承担科室（病区）：               时间：                      地点：                          记录人：

教学对象：主管实习生（姓名及学校）：       

其他实习：

主管住院医师：  

主查医师（姓名及职称）：   

其他人员（姓名、职称、职务、科室）  

姓名：     职称：      职务：       科室：      

姓名：     职称：      职务：       科室：       

姓名：     职称：      职务：       科室：                                   

姓名：     职称：      职务：       科室：

姓名：     职称：      职务：       科室：

姓名：     职称：      职务：       科室：

教学查房题目：                                                                           

病例情况（学生汇报资料）：

姓名      年龄   岁；性别男（ ）、女（ ）；  职业：

主诉：

病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：

入院情况诊断及治疗方案：

住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：

主管住院医师点评（对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整，补充实习生汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。）：       

学生体格检查情况记录：

主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）：

实习生发言：

1、逐条归纳病例特点：

2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。

3、学生向老师请教问题：

问题1：

问题2：

问题3：

问题4：

问题5：

主管住院医师生发言：

1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价：

2、解答实习学生的提问。

3、向实习学生提问和主查医师请教问题。

问题1：

问题2：

问题3：

问题4：

问题5：

主查医师生发言：

1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。

2、阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。

问题1：

问题2：

问题3：

问题4：

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

3、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。向住院医师提问。

问题1：

问题2：

问题3：

问题4：

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

4、阐述该疾病的重点以及难点（讲透讲明）

5、病情评估：［①内科患者：根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层；②外科患者：对手术指征、手术时机、手术耐受性（患者一般状态、重要脏器功能）和手术风险进行评估。）］向实习学生及住院医师提问。

问题1：

问题2：

问题3：

问题4：

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

 6、介绍新进展（诊断或/和治疗）：

7、指出该临床病例在诊疗上存在的不足之处，提出进一步检查事宜，明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等：

8、确定下一步的治疗方案，根据患者情况，进行健康指导。（①近期治疗方案：治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等； ②远期治疗方案：治疗目的和预期目标）：

主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处。总结要点：①通过本病例实习医师及住院医师掌握、熟悉、了解的内容；②关于本病例还需要思考的内容，包括还需要明确的问题，还存在的目前不可解释的问题，需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等；③建议阅读的资料和思考题）：