专业技术资格评审表
姓 名
学科（专业）
申 报 资 格
设区市(主管部门)
单 位
联 系 电 话
填表时间： 年 月 日
江西省人事厅制
填 表 说 明
1、此表一式三份，经单位核实盖章后，与送审表及其他送评材料按程序在规定时间内送人事（职称）部门。（一）（二）由个人填写，（三）（四）由组织填写。
2、字迹要端正、清楚。如打印表格需按原本大小、格式制作。
3、评审结束后，将其中一份存入个人人事档案。
(一)专业技术资格基本情况
| 姓 名 | 性 别 | 出 生年 月 | 照 片 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 参加工作 时 间 | 身 体 状 况 | 外 语 考 试 情 况 | 年 度 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 身份证号码 | 成 绩 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 符合申报 所需学历 | 毕(肄、结)业学校 | 毕业时间 | 专 业 | 学制 | 学 位 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 现专业技 术资格（名称） 及取得时间 | 现从事何种 专业技术工作 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 现任专业技 术职务（名称） 及累计聘任时间 | 申 报 何 专 业 技 术 资 格 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 现 工 作 岗 位 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 何时参加何学术团体 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 主要专业技术工作经历（含学习经历） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 起止时间 | 单 位 | 职 务 | 从事何专业技术工作 | 证明人 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 本人档案存放单位 | 审 核 人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
专业技术工作经历（能力水平）
| 审核人： |
| 论文、论著发表情况 审核人： |
| 业绩条件（承担课题和获奖情况） 审核人： |
（公 章）
| 负责人： 年 月 日 | |
| 主管单位意见 （公 章） 负责人： 年 月 日 | 设区市人事（职称）部门意见 （公 章） 负责人： 年 月 日 |
| 专业（学科）组意见 | 总人数 | 参加人数 | 表 决 结 果 | |||||
| 赞成 人数 | 反对 人数 | 弃权 人数 | ||||||
组长签名： 年 月 日 | ||||||||
| 评审组织意见 | 总人数 | 参加人数 | 表 决 结 果 | |||||
| 赞成 人数 | 反对 人数 | 弃权 人数 | ||||||
| 同志具备 专业技术资格。其资格时间从 年 月 日起算。 （公 章） 主任签名： 年 月 日 | ||||||||
| 人事（职称）部门审批意见 | （公 章） 负责人： 年 月 日 | |||||||
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