伤寒论疑难解读 李心机

中篇 方证思路与辨疑

太阳伤寒与麻黄汤证

一

《伤寒论》中第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”第35条：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”后世医家在诠释时，把这两条混同起来，因此把第35条麻黄汤证径指为太阳伤寒的证治，把第3条太阳伤寒径指为麻黄汤证。从《伤寒论》的整体结构和逻辑上分析，这种把太阳伤寒和麻黄汤证等同起来的观点，是不妥当的。

关于太阳伤寒的论治，是太阳病篇中的重要内容之一。太阳伤寒作为机体感受外邪后的一个重要过程，它的表现是复杂多变的。但是学术界有这样一种倾向，即把第35条及与其相关的条文所表述的麻黄汤证，看成是太阳伤寒唯一的证。这种忽视太阳伤寒发病多样性表现的观点，有失偏颇。应当指出，通过第3条和第35条概括出来的麻黄汤证，只是太阳伤寒的典型表现，而不是太阳伤寒的全部表现。麻黄汤是治疗太阳伤寒最重要、最基本的方剂，但不是治疗太阳伤寒的唯一方剂。太阳伤寒作为一个发病过程，在《伤寒论》中，不仅仅只用麻黄汤治疗。由于许多潜在因素的影响，机体感受外邪发为太阳伤寒时，呈多种表现，从而形成太阳伤寒的不同的证，因此必须选用不同的方剂治疗。

比如大青龙汤证。论中第3：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”第39条：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”这两条所表述的脉证是太阳伤寒中不同于麻黄汤证的重型伤寒。第3的特点是烦躁，要散其壅除其烦，麻黄汤不仅力不能及，反而会有鼓动邪热之弊端。第39条的特点是身不疼，但重，要宣散滞塞日久之营卫，就必须加大发越力量。所以以上两条所述之证用大青龙汤主治，从而确立了太阳伤寒的大青龙汤证。又如论中第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”本条所论的也是太阳伤寒，但不是麻黄汤证。本证在症状上突出咳，在病机上强调“心下有水气”，所以本条所论的太阳伤寒，在治法上采用解表行水，用小青龙汤主治，从而确立了太阳伤寒的小青龙汤证。又，论中第31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”本条所论，为风寒外束肌腠，卫阳被遏，营阴郁滞，经输不利，虽内有太阳伤寒之病机，外有太阳伤寒之症状，但它不是麻黄汤证，而是葛根汤证。

《伤寒论》第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”本条所论，为伤寒里虚，气血不足。这样的伤寒既不能用麻黄汤，也不能用大青龙汤和葛根汤。论中第50条特别指出：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以荣气不足，血少故也。”仲景告诫，伤寒里虚，不可发汗。许叔微治“丘生者，病伤寒，予为诊视，发热、头疼、烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱，予曰，虽属麻黄证（应属太阳伤寒----笔者注），而尺迟弱。仲景云，尺中迟者，营气不足，血气微少，未可发汗。予于建中汤加当归黄芪，令饮。翌日脉尚尔。其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣。”予忍之，但只用建中调营而已，至五日尺部方应，遂投麻黄汤，啜第二服，发狂，须臾稍定，略睡已得汗矣。”许氏此案不足之处，未免太阳伤寒与麻黄汤证混同之误。它的可贵之处，在于把太阳伤寒看做是一个过程，根据病情的变化，观其脉证，随证治之。本案属太阳伤寒，初期阶段为建中汤证，如同论中第102条、第50条所述。经过调治，病又变化为麻黄汤证。本案有力地说明了太阳伤寒也可以出现小建中汤证。

综上所述，麻黄汤证只是太阳伤寒最典型、最重要的证，但却不是太阳伤寒唯一的证。在麻黄汤证之外，太阳伤寒还有大青龙汤证、小青龙汤证等，此仅举其一端耳。因此，从《伤寒论》整体结构和逻辑上分析，把太阳伤寒和麻黄汤证混同起来的观点是不正确的。

麻黄汤，柯韵伯称“治风寒在表，头痛项强，发热，身痛，腰痛，骨节烦疼，恶风恶寒，无汗，胸满而喘，其脉浮紧浮数者，此为开表逐邪发汗之峻剂也”。冉雪峰先生认为“此为《伤寒论》发表出汗，驱寒除热第一方。”论中第51条：“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”后世在诠释本条时，多讲成是太阳病，如方有执：“表，太阳也，伤寒脉本紧，不紧而浮，则邪见还表而欲散可知矣。”目前学术界亦多认为脉浮是代表病在太阳。应当说，这样理解不无道理。但若从深层理解，还是有距离的。“邪在表”和“太阳病”是两个概念，不能等同。脉浮，说明邪在表，而邪在表却不一定都是太阳伤寒。论中第235条：“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”尤在泾在解释本条和第234条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”时说：“此二条乃风寒初中阳明之证，其见证与太阳中风伤寒相类，而阳明比太阳稍深，故中风之脉不浮而迟，伤寒之脉不紧而浮，以风寒之气入肌肉之分，则闭固之力少，而壅遏之力多也。而其治法则必与太阳少异。”尤氏解释的可贵之处，在于通过“相类”和“少异”明确指出，此处用麻黄汤不是治疗太阳伤寒，而是治疗阳明表证。柯韵伯在解释上述二条时，径直指出“此阳明之表证，表脉也”。“要知二方专为表邪而设，不为太阳而设，见麻黄证，即用麻黄汤，见桂枝证，即用桂枝汤，不必问其为太阳、阳明也”。柯氏的诠释极有见地。实际上，《伤寒论》中，麻黄汤的应用不仅仅局限在太阳伤寒。论中第231条和232条相连贯表述的病机、症状均极为复杂的阳明中风“脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿”，在经过针刺治疗，症状略有缓解而又服小柴胡汤之后，当表邪仍未尽时，若“脉但浮，无余证者”仍“与麻黄汤”。

综上所述，《伤寒论》中，麻黄汤固然是治疗太阳伤寒的最重要的方剂，但是，用麻黄汤所治之病证并非都属于太阳伤寒。由于麻黄汤“配伍精当，意义周到”（冉雪峰语），优于开腠解表发汗，所以论中不论太阳伤寒、阳明表证还是太阳阳明合病，凡表邪不解，脉浮无汗，均选用麻黄汤主治。从这一方面理解，麻黄汤所治之证并非都是太阳伤寒。

本节强调太阳伤寒是一个过程，在它的发展变化中，可以出现多个不同的证，麻黄汤证仅是其中之一；阐明麻黄汤在《伤寒论》中的应用，并不局限于太阳伤寒，在阳明病的发展变化中，也可以出现应用麻黄汤的指征。因此，从《伤寒论》的整体结构和逻辑上讲，太阳伤寒和麻黄汤是两个不同的概念。

二

通过第3条和第35条概括出来的麻黄汤证，严格说并不能算是完整的麻黄汤证。一个完整的、典型的麻黄汤证还应当涵括第52条所表述的脉象：“脉浮而数者，可发汗，亦麻黄汤。”这就是说，一个典型的麻黄汤证，除了具有头痛、发热、恶寒、身痛、无汗以外，脉象应当浮紧，尤其应当浮紧而数。而后世注家对麻黄汤证之浮数脉，缺乏正确认识。比如，柯韵伯认为，脉数用麻黄汤发汗，于理不通，故训数为紧。他说：“说者，急也，即紧也。紧则为寒，指受寒而言；数则为热，指发热而言。辞虽异而意则同，故脉浮紧者，即是麻黄汤证。”柯氏在这里的解释强词夺理，把“数”迂回讲成“紧”，有偷梁换柱之嫌。《医宗金鉴》则认为：“浮数似不在发汗之列，然视其病，皆伤寒无汗之表实，则不妨略脉而从证，亦可用麻黄汤汗之。”不论是柯韵伯的训数为紧，还是《医宗金鉴》的略脉从证，他们有一点是共同的，这就是都认为麻黄汤证不应当有浮数脉。其实在柯韵伯和《医宗金鉴》之前的张介宾早有析论，他说：“凡欲察表邪者，不宜单据浮沉，只当以紧数与否为辨，方为的确。盖寒邪在表，脉皆紧数，紧数甚者，邪亦甚，紧数微者，邪亦微。”张介宾的解释是极有道理的，惜未引起后世学者的注意。就临床所见，数脉确系麻黄汤证的常见脉象。何廉臣选编的《全国名医验案类编》载近人南昌陈作仁治周保善伤寒案：感受风寒，发热头疼，遍身酸疼，项强恶寒，蒙被数层，战栗无汗，病势甚暴，脉象左寸浮紧而数，右关尺两脉亦紧数，诊为“风寒两伤太阳之经证”，投以麻黄桂枝各半汤。麻桂用量较少，仅用八分，桂枝只用一钱。按上述发热恶寒，头痛项强，遍体酸痛，脉浮紧而数，若合脉证而细参之，实属太阳伤寒麻黄汤证。然，医者选用麻黄桂枝各半汤，且麻黄用量偏少，此所谓因地、因人制宜故也。又，岳美中先生曾谈到，1972年夏秋之间，丰城尚煤矿发生流感，患者多为青年矿工，平素身体壮实，发病多急骤，恶寒发热，或但寒不热，寒热俱甚，寒战高热达40摄氏度以上，头痛身痛，有紧束感，鼻塞喷嚏流涕，无汗，不渴或渴，舌苔白或薄黄，脉浮紧或数。开始用桑菊、银翘等成药治疗，有的有效，有的服后病情加重。审其证，有效的属表热，无效的属表寒，故对表寒者改投荆防败毒散加减，但疗效仍不满意。后改服麻黄汤，一般病例2-3剂，即汗出热退而愈。现代论医者，虽然将“流感”多归之于“温病”，但是，本例发热恶寒，头痛身痛无汗，脉浮紧或数，则显然是麻黄汤证，