老年人养老生活状况调查问卷

老年人养老生活状况调查问卷

家庭属性：① 单身   ② 夫妇俩  

居住方式：①单身独住  ②夫妇俩同住  ③与子女同住

A1、您的性别是：  ① 男    ② 女

A2、您的年龄是：  ① 60-69岁  ② 70-79岁  ③ 80岁以上

A3、您的文化程度：① 不识字  ② 私塾  ③ 小学  ④ 初中  ⑤中专/高中  ⑥大专以上

A4、您以前的职业身份是：

1农民  ②乡镇企业退休职工  ③国营大集体企业职工  ④文化教育、医疗系统从    业人员   ⑤机关干部   ⑥个体户  ⑦ 其他

A5、您现在有几个子女？①1个  ②2个  ③3个及以上。其中在张家港的    个④无子女

A6、您们家庭成员之间的感情如何？ ①很好　②比较好　③一般　④不太好 ⑤很不好

A7、您家的家务主要由誰来做？  ① 妻子　② 丈夫　③ 子女  ④ 共同分担

A8、您目前生活自理的能力：能自理  需要别人适当帮助  完全需要别人照顾  身体健康可以照顾家人

B1、您（或您夫妇）目前的月收入是：    ①1000元以下  ②1000—2000元  ③2000—3000元  ④3000元以上

B2、您的收入来源是（多选题）①救助  ②退休金  ③养老保险  ④社会福利  ⑤其他（请注明）              

B3、您的住房面积有多大？_________   平方米

B4、您觉得您的居住环境如何？ ① 非常舒适    ② 一般，但也挺舒服的  ③ 不太理想

B5、您觉得自己的经济状况如何？ ①够用有余  ②大致够用   ③有些困难   ④十分困难

B6、您对以下问题是否担心？（请在相应栏中打勾）

	完全不担心	不太担心	一般	比较担心	非常担心	没想过
没有生活来源
收入养不活自己
生病没有钱治疗
生活无人照料
子女不孝

C1、您觉得自己的健康状况怎么样？① 很差  ② 较差  ③ 一般  ④ 较好  ⑤ 很好

C2、您是否办理医疗保险？    ① 有，是农村医疗保险  ②有，是城镇医疗保险   ③ 自己办理的其它保险 ④没有

C3、您生病了怎么办？ ① 只要有病就去医院    ② 大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药   ③只能听之任之

C4、您生病时谁陪您去医院看病？①老伴  ②子女 ③邻居或朋友  ④亲戚  ⑤老同事   ⑥保姆  ⑦社区干部  ⑧自己去

D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？  ① 雇保姆  ② 请钟点工  ③ 没有

D2、您现在使用下列辅助工具吗   ① 老花镜  ② 助听器  ③ 拐杖  ④ 轮椅

D3、您希望的养老方式是：① 自己或夫妻俩自己料理  ②与子女同住  ③住养老院  ④请家政保姆照料 ⑤ 其他（请注明）                        

D4、您子女对您养老方式的意向是：①由子女照顾日常生活  ②请家政保姆照料  ③住养老院  ④其他（请注明）                        

D5、如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为：

①1500元左右  ②1000元左右  ③800元左右  ④500元左右  ⑤无法承受伙食费以外的住宿等费用

D6、如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗？①能  ②有心愿但子女经济条件不够  ③子女有经济条件但面子上过不去

D7、您现在的应急联络方式是： ① 原单位   ② 社区邻居   ③ 儿女、孙辈  ④ 兄弟姐妹  ⑤ 其他（请注明）                             。

D8、今年街道社区派人来探望过您吗？  ① 有   ② 无

D9、您愿意和子女住在一起吗？ ① 愿意  ② 不愿意  ③住房小，分不开  ④无所谓

D10、您认为是否有必要与子女签订《家庭养老协议》？  ①是   ②否

D11、您希望对老年公寓：①多建一些普通型的，让更多的老年人入住  ②增加一些设施好的，提高老年公寓的档次  ③增加对老年公寓的投入，改善条件  ④增加对老年公寓的补贴，降低对老年人的收费  ⑤提高护理人员素质，改善服务质量

 

D12、您需要下列服务方式吗？本地有下列服务吗？最近您自己有没有用过？

	需要（需要请打勾）	本地有（本地有请打勾 ）	用过（用过请打勾）	不知道有这些服务
1.街道、社区老年公寓
2.社区养老服务中心（站）
3.社区卫生服务中心（站）
4.日托照料
5.家政料理
6.社区医疗保健
7.社区康复护理
8.聊天解闷、精神慰籍
9.老年人服务热线
10.老年饭桌或送饭
11.陪同看病
12.帮助日常购物

E1、您家附近有下列老年人活动场所吗？您经常去参加活动吗？（先回答前一问，如果有，请打勾，并选择右面相应栏打勾；如果没有，则不用做任何记号，右面相应栏也不用回答）

	有	从不参加	偶尔参加	经常参加
社区老年活动室
老年大学
老年学会、协会
老干部活动中心
托老所
运动健身场地
公园

E2、您体育锻炼运动健身的主要方式有哪些？（多选）    ① 散步   ② 跑步 ③ 球类 ④ 游泳  ⑤ 打拳舞剑 ⑥ 其他

E3、您有心事时向谁诉说？  ①老伴  ②子女  ③老邻居  ④老同事朋友  ⑤亲戚  ⑥社区工作者  ⑦没有可以诉说的人

E4、您有一些兴趣或爱好吗？   ① 有很多    ② 有一两种   ③ 没什么兴趣爱好

E5、您平均每天花在以下活动上的时间有多少？

	①没有	②不到1小时	③1-2小时	④2-3小时	⑤3小时以上
1.看书阅报
2.看电视听广播
3.下棋打牌
4.体育锻炼、运动健身

E6、您目前参加的文化娱乐活动方式是：

	经常	偶尔	从不
1.电脑上网
2.看电视
3. 听广播
4. 看书看报
5. 看电影、听戏
6. 下棋打牌
7. 社区活动
8.与人聊天
9.栽花种草
10.逛公园
11.运动健身
12. 逛街
13. 外出旅游
14.文学创作、文艺活动
15.书法、摄影
16.其他

E7、近年来您是否参与过有关活动？（请在相应栏中打勾）

	是	否
主动给所在社区提建议
向有关方面反映情况
参加志愿者活动
参加捐赠活动

F1、您对目前养老体系和设施建设的现状是不是满意？

① 很满意  ② 比较满意  ③ 一般  ④ 不太满意  ⑤ 很不满意

 

F2、为了安度幸福晚年，最希望为您做的事是什么？