单位名称（盖章）： 检查时间： 年 月 日
| 序号 | 检查项目 | 检 查 内 容 | 检查情况 | 整改要求 |
| 1 | 合法性 | 证、照情况。 | ||
| 2 | 安全机构 | 有无设立安全生产管理机构和配备专（兼）职安全生产管理人员（50人以上必须设专职）。 | ||
| 3 | 安全生产责任制落实情况 | 主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、各职能部门、各岗位安全生产责任制建立和落实情况。 | ||
| 4 | 建立健全安全生产规章制度和操作规程 | 1、规章制度的内容至少有：a安全生产工作例会；b安全生产的教育和培训；c安全生产检查及事故隐患的排查整改；d设施、设备的维护、保养、检测；e危险作业的现场管理；f劳动防护用品的管理；g安全生产责任和奖惩；h安全生产台帐的管理应急救援措施；i生产安全事故的报告和调查处理；j重大危险源监控；k外来施工队伍安全监管；l安全生产费用提取和使用；m新、改、扩建的“三同时”；n高处、有限空间作业；o安全生产事故隐患排查治理等各项制度；p其他保障安全生产的内容。 2、各岗位要制订安全操作规程。 | ||
| 5 | 安全培训 | 1、主要负责人、承包经营者、安全生产管理人员培训、持证情况; 2、新工人上岗前有否经过“三级”安全教育，转岗复岗安全教育;3、 电工、焊工、起重操作工、场内机动车司机、司炉工等持证情况; 4、相关从业人员是否经过安全培训。 | ||
| 6 | 安全台帐 | 1、安全生产台帐设置和记录情况;2、有否参加工伤保险; 3、安全生产专项经费提取及使用情况; 4、是否定期对机电设备检查和建立技术档案; 5、应急救援预案制订和演练情况; 6、同一作业区内多个单位的安全管理协议。7、有无按规定（每季、每年）上报事故隐患排查治理统计分析表；8、有无制定事故隐患治理方案；9、有无重大事故隐患不报或者未及时报告；10、规章制度和安全操作规程的执行情况。 | ||
| 7 | 用电安全 | 1、电气线路和设备安装是否符合要求; 2、电器设备有无安全保护（接地或接零）；3、是否用铜丝代替保险丝; 4、移动电器是否安装漏电保护器。 | ||
| 8 | 特种设备安全 | 锅炉、压力容器、电梯、起重机械、场内机动车辆等特种设备是否定期检验合格。 | ||
| 9 | 作业现场 | 1、安全警示标志设立情况;2、有否疏散出口、有否标志、是否畅通; 3、消防器材数量、放置地点、有效期; 4、新建 改建、扩建项目有否实行“三同时”; 5、转动轮应有罩子、传动轴应有套子、操作平台应有栏杆、孔应有盖板。6、危险场所和岗位有否设立危险因素和防范措施告知牌。 | ||
| 10 | 劳保用品 | 有否按规定发放劳保用品并监督、教育职工正确使用 。 | ||
| 11 | 其它 |
检查人员：
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