医疗质量与医疗服务奖惩考核办法

一、总则

1、为了进一步促使医务人员在医疗活动中严格遵守医疗卫生管理法律、行规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，保障我院医疗质量和医疗安全，促进医疗工作的持续改进和医院发展，特制订本办法对医务人员的执业行为进行量化考核。

2、本办法适用于在本院从事临床诊疗工作的临床执业医务人员，尚未取得执业资格但实际从事临床诊疗工作的医务人员、借用医务人员及试用期医务人员。

3、考核采用积分制，每年为一个考核周期，记入个人考核档案，满分为12分，A类扣分与奖分不互相抵消，其它扣分与奖分互相抵消。每个考核周期中奖励达5分者，作为院部50佳候选人；奖励达6—10分者，作为年终评优、评先的重要依据，并外派参加省内培训学习一次；奖励达10分以上者，作为每年首席医生、首席护士的候选人，并外派参加省外培训学习一次。每个考核周期扣分与奖分抵消后，如分值超过12分，下一年度奖金相应提高超过分值的百分比（如有A类扣分则不奖励）。

每个考核周期中扣分达3—5分者，视情节轻重及认识态度给予1—7天待岗；扣分达6分以上者，另处年终不予评优、评先；扣分达8分以上者，另处暂停处方权限及手术权限一至三个月；扣分达10分以上者，另处职称降低一级使用一年，职称晋升后缓聘一年；扣分达12分者，除扣分达8分的处理外，另处暂停处方权限及手术权限三至六个月，职称降低一级使用两年，职称晋升后缓聘两年。科主任（护士长）因疏于管理造成扣分达5分者，取消50佳候选人资格，年终不予评优、评先；达8分以上者，暂停行使科主任权利半年。

4、考核与奖惩由质管会联合相关职能部门负责组织实施，审定意见按月通知科主任（护士长）和当事人，当事人有不同意见的可在接到通知后72小时内提出书面申诉，报请医院质量管理委员会或学术委员会复议，做出最终裁决。各科主任在科室医疗质量和医疗安全管理工作中可以参照本办法对科室工作人员的医疗行为实施奖惩。

6、本考核办法与医院其他相关规章制度并行执行，涉及行政、党纪和法律责任的另按有关规定处理。凡上级检查、考核时发现的问题，或相同错误屡次发生者，对当事人处以加重、加倍处罚。

7、本办法中针对违规行为与奖励的认定，可随医院相关制度的修改与增删做出相应调整。

二、违规的认定与处罚

（一）基本工作制度与要求

A 类：

1、“三基”考试无故缺考者扣1分；考试作弊者扣2分。

2、未经批准私自介绍患者到外院诊治，每违反一次，扣责任人1分。

3、发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡的等，不按照规定报告的，每违反一次，扣责任人1—2分。

4、医疗工作中，未经医院允许，私自动用医院诊疗物品和设备为患者提供有偿服务或人情服务，每违反一次，扣责任人2分。

5、未经医院许可在院外进行医疗活动，每违反一次，扣责任人2分。

6、遇有突发公共卫生事件和指令性任务时不服从上级卫生行政部门和医院的调遣与安排，推诿、拒绝执行命令者或无故延迟执行者或执行命令时消极被动，应付工作者；每违反一次，扣责任人2—4分。

7、违反院感相关管理规定，造成严重后果者，扣责任人2—4分。

8、利用工作之便，索取、收受患者财物或者谋取其他不正当利益的，每违反一次，扣责任人2—4分。

9、医疗工作中，未经医院相关部门批准，使用非医院正常渠道购置的药剂和器具，每违反一次，扣责任人6分。

10、医疗工作中，要求患者或家属到指定的商家购买药品、器械或私自向患者或家属推销各种药品、器械及其它物品，每违反一次，扣责任人6分。

11、未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件，每违反一次，扣责任人6分。

12、隐匿、伪造或者擅自销毁医疗文书及有关资料的，每违反一次，扣责任人12分。

B 类：（每违反一次，扣除当事人1分）

1、卫生部规定的《十三项核心制度》。

2、《江苏省住院病历质量缺陷检查标准(2009)》中的重缺标准。

3、上级卫生行政主管部门及我院的其他规章制度：如《江苏省手术分级管理规定》、《医师外出会诊管理办法》、《医患沟通制度》、《江都市人民医院技术准入制度》、《知情谈话制度》、《重点病人管理制度》、《医学危急值报告制度》、《关于规范开展创伤操作的有关规定》、《合理用药管理制度》等。

3、未按规定保持通讯畅通或无法联系，影响正常工作者。

4、“三基”考试不合格者。

5、在医疗争议处理过程中，不配合医院工作者。

6、无故缺席医疗工作或医疗安全会议者。

7、违反院感相关管理规定，未造成严重后果者。

（二）科室医疗质量管理

1、根据院科两级负责制的要求，科主任（护士长）应按规定进行科室医疗质量管理，有以下行为之一者，每次扣科主任（护士长）1分：

⑴无科室质量控制方案（含计划）；

⑵科室工作人员不熟悉质量控制要求；

⑶质量控制方案制定不符合管理要求；

⑷科室不严格执行质量控制方案，敷衍了事，消极应付，致使质控计划实施后不能取得满意效果；

⑸实施质量控制管理无相关记录、总结或记录不规范； 

⑹科室管理者对科内工作人员发生的错误行为熟视无睹，或者知情不报、报而不查、查而不究。

2、临床医技科室“医用八本”（疑难危重病例讨论簿、死亡病例讨论簿、术前讨论记录簿、医生交簿、医疗工作缺陷及防范讨论记录本、业务学习记录本、院周会及科会记录本、科室质量管理小组活动记录本）无记录或者记录不认真、不规范，敷衍了事，消极应付的，每本扣科主任1分。

3、每个考核周期内，科内工作人员违反各类岗位职责、医疗工作制度和诊疗规范要求累计达三次的，扣除科主任（护士长）1分，累计达5次的，扣除科主任（护士长）2分，5次以上的，每增加一次，则扣除科主任（护士长）1分。

4、医疗差错或医疗争议发生后，经内部鉴定科室存在过错，导致医院赔款的，每发生一起，扣除科主任（护士长）1分，一个考核周期内，发生多起的，每增加一起，则扣除科主任（护士长）2分；经鉴定属于医疗事故的，每发生一起，扣除科主任（护士长）2分，一个考核周期内，发生多起的，每增加一起，则扣除科主任（护士长）4分。

6、科室医务人员参加“三基”考试，合格率低于90%，扣科主任（护士长）1分。

7、违反院感相关规定，造成严重后果的，扣科主任（护士长）2分。

8、每个考核周期内，门诊处方合格率、门诊病历合格率、甲级病案率低于规定标准，扣除科主任1分；药占比每提高1%，扣除科主任0.5分；电话回访满意率每降低1%，扣除科主任0.5分。

9、医疗质量检查中受到本院质量管理委员会及相关部门批评，批评科室扣除科主任（护士长）0.5分，批评责任组扣除责任医生0.5分，批评个人，扣除责任人0.5分。如系违反相关制度导致批评，不重复扣分。

三、奖励的认定与实施

1、科室内部管理制度健全，且制度贯彻较好，得到有效执行，每个制度奖励科主任（护士长）0.5分；

2、医疗质量检查中受到本院质量管理委员会及相关部门表扬，每次奖励1分；受到上级表彰或嘉奖，为医院赢得荣誉的，县级有关部门奖励2分，市级有关部门奖励3分，省级以上有关部门奖励4分；

3、产生医疗争议，患者或家属投诉后，我院工作人员非职务因素主动参与医疗质量与医疗安全防范与处置工作，有效避免医疗争议、医疗事故发生或为减少医院损失做出突出贡献的，每例次奖有功人员2—3分；

4、在临床工作中表现突出，产生良好社会影响，受到患者或家属书面表彰或收到锦旗的，每次奖励0.4分；受到媒体表扬的，院报奖励0.5分，县级媒体奖励1分，市级媒体奖励2分，省级媒体奖励4分；

5、参加“三基”考试，成绩在95分以上者，奖励1分，科室合格率达100%的，奖励科主任1分；

6、在省级以上统计源期刊中发表一篇文章，奖励2分；在国家级期刊中发表一篇文章，奖励4分；

7、获江都市科技进步奖，奖励2分，获扬州市科技进步奖奖励3分，获省级以上科技进步奖奖励4分；

8、科室医务人员各项诊疗规范、规章制度执行良好，一个自然月内上级和院级检查均未发现问题，无患者投诉，奖励科主任（护士长）2分。

四、附则

1、本规定从2010年10月1日起执行。

2、本规定最终解释权归院部。