泌尿外科前5位疾病诊疗规范

肾  结  石

    【 病史采集 】

    1. 疼痛：是肾结石的主要症状，一般是腰部和上腹部隐痛和钝痛。当结石嵌顿肾盂、尿管连接部时产生绞痛，并向下腹部放射，同时伴有恶心、呕吐。发作时间持续几分钟至几小时不等。

    2. 血尿：常在疼痛或活动后出现肉眼血尿或镜下血尿，后者多见。约20%患者在疼痛发作时可无血尿，也有病人偶因无痛性血尿就诊。

    3. 脓尿：合并感染时可见脓尿，急性发作时可有发冷、发热、腰痛、尿急、尿频、尿痛等症状。

    4. 排石史：急性绞痛发作后尿液中可能有结石或尿砂排出。

    5. 尿闭：双肾结石引起两侧尿路梗阻的尿闭，或一侧结石梗阻而对侧发生反射性尿闭。

    6. 肾结石引起两侧肾功能损害，可出现尿毒症的一系列症状。

    【 体格检查 】

    1. 发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。

    2. 结石梗阻引起严重肾积水时，可在腰部或上腹部扪及包块。

    【 辅助检查 】

    1. 尿液检查：

    （1） 常规可见红细胞，特别在绞痛后出现，合并感染时有白细胞、脓细胞及轻度蛋白尿。

    （2） 尿液pH值、盐类晶体检查及24小时尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等测定有助于发现结石的病因。

    （3） 尿培养：在合并感染时则细菌培养阳性，多为革兰阴性菌。

    2．血液检查：

    （1） 测定血钙、血磷：血钙 > 2.7mmol/L（11mg/dl）或血磷 < 0.8mmoL/L（2.5mg/dl）时，应考虑甲状旁腺功能亢进症的可能。尿酸结石时血尿酸 >440μmoL/L。

    （2） 血清总蛋白和白蛋白的比值，血钙可分为两部分，即游离钙和结合蛋白钙。正常人的比例是每1克血钙有0.5毫克结合蛋白钙，但当甲状旁腺功能亢进时，游离钙离子增加，因此血清白蛋白往往升高。

    （3） 血清尿素氮和肌酐在肾结石致使总肾功能下降时均升高。

    3．B超检查：可明确结石的存在和了解肾积水情况，尤其对于阴性结石有帮助。

    4．X线检查：

    （1） 尿路平片90%以上的结石可以显影，为诊断肾结石的重要手段。

    （2） 静脉尿路造影：可明确结石的位置和双肾功能。

    （3） 逆行尿路造影：不作为常规检查，仅适用于静脉尿路造影诊断仍不明确，X线阴性结石、碘过敏者、IVU不显影者采用。

    5．核医学检查：可判断结石对肾功能及尿流的影响。

    6．CT检查：对X线平片不显影的阴性结石可以明确，但一般不作为首选方法。

【 诊    断 】

    肾结石的诊断一般不难，通过上述症状、体检、必要的辅助检查，多数病例可以确诊。但不能满足于肾结石诊断，同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有无梗阻或感染、肾功能情况以及潜在病因。

    【 鉴别诊断 】

    1．胆石症、胆囊炎、溃疡病、胰腺炎、急性阑尾炎等所引起的疼痛，可与肾结石的疼痛相混淆，但尿中常无红细胞。

    2．肾结核：可表现血尿及肾内钙化灶，但有明显的进行性尿路刺激征。X线平片上钙化灶多分布在肾窦质内，为斑片状，密度不均匀。

    3．肾肿瘤：本病可表现为腹痛及血尿。X线平片可有肿瘤区钙化，有时易与结石混淆，尿路造影、B超及CT检查可发现占位性肿块。

    4．腹腔内淋巴结钙化，胆道结石等在X线平片均可显示阴影，但侧位平片它们位于椎体前方，而肾结石位于椎体前缘之后。

    5．女性患者有时需与卵巢囊肿扭转及宫外孕鉴别，一般经过短时间的观察，必要时行妊娠尿试验及穿刺检查盆腔有无出血，即能确诊。

    【 治疗原则 】

    非手术治疗：

    1．肾绞痛治疗：常用方法为：

    （1） 疼痛剧烈者可肌注阿托品或654-2及度冷丁、强痛定、曲马多、维生素K3、黄体酮、吗啡，口服心痛定等解痉止痛药物。持续性肾绞痛上述方法治疗无效可用0.25%普鲁卡因80ml作肾囊封闭。

    （2） 针灸疗法：取足三里、肾俞、三阴交等穴位，采用强刺激手法。

    （3） 指压止痛：指压患侧骶棘肌外缘及第三腰椎横突处压痛点。

    （4） 急诊行体外碎石，可达到立竿见影止痛效果。

    （5） 必要时逆行输尿管插管解除梗阻，以求止痛。

    2．非手术疗法指征：

    （1） 结石直径在0.6cm以下；

    （2） 结石光滑无毛刺；

    （3） 肾功能正常，无输尿管及肾盂输尿管连接部狭窄；

    （4） 无明显梗阻和感染。

    3．非手术疗法方法：

    （1） 大量饮水，使尿量达每日2000ml以上，促使结石的排出；

    （2） 体位排石的方法是适量运动及叩击肾下盏，可倒立排石；

    （3） 服用排石药物；

    手术治疗：

    1．手术适应证：

    （1） 反复发作肾绞痛，经药物治疗不能排出的肾结石；

    （2） 合并严重梗阻、感染危及肾实质；

    （3） 急性梗阻性无尿或少尿；

    （4） 无功能的脓肾；

    （5） 结石引起癌变或癌合并结石。

    2．术式选择：

    （1） 单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术

    （2） 肾盂肾实质切开取石术

（3） 无萎缩性肾实质切开取石术

（4） 放射性肾实质切开取石术

（5）肾部分切除术和全切除术

（6）经皮肾镜取石术（PNL或MPNL）    

（7） 体外冲击波碎石：采取综合措施可使约80%以上的肾结石病人避免手术，治愈率可达90%以上。一般以2cm以下的结石碎石效果好，大的结石可分几次进行，要求结石侧输尿管通畅，肾功能良好，未并发感染。

    【 疗效标准 】

    治愈：无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染、手术切口愈合；

    好转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。

    【 出院标准 】

    无残留或少许残余结石，无泌尿系感染，手术切口愈合。

输尿管结石

    【 病史采集 】

    1．疼痛：多见为突发性绞痛，发生在患侧上腹部及肾区，沿输尿管向下放射到阴囊或阴唇和大腿内侧，同时伴有冷汗、恶心、呕吐与休克等症状。

    2．血尿：常于绞痛发作时出现。

    3．尿频尿痛：多见于输尿管下段的结石。

    【 体格检查 】

    1．肾区叩击痛；

    2．肾区包块，输尿管梗阻引起肾积水时可触及肿大的肾脏；

    3．无尿，偶见于双侧输尿管结石完全梗阻或孤立肾的输尿管完全梗阻。

    【 辅助检查 】

    1．尿常规：可见红细胞、有感染时可见白细胞和管型。

    2．X线检查：包括泌尿系平片、静脉尿路造影或逆行尿路造影，以判断结石的准确部位和影响肾功能的程度。

    3．B超检查：梗阻明显时发现肾盂积水，输尿管扩张，结石部位、大小等。

    4．膀胱镜及输尿管镜检查：不仅可以发现，还可以使部分输尿管结石得以取出。

    5．核医学检查：可测定肾功能情况，特别是对碘过敏病人。

    6．CT检查：偶对X线平片不显影的结石可以确诊。

    【 诊    断 】

    诊断中应注意的问题和肾结石相同，一侧绞痛发作和镜下血尿是重要的诊断依据。如有继发感染则很快破坏肾功能，同时血液白细胞升高，静脉尿路造影对诊断帮助最大，能了解结石部位、肾功能及梗阻情况，并可了解对侧肾功能。

    【 鉴别诊断 】

    1．X线平片上显影的结石阴影有时需与腹腔淋巴结钙化、盆腔内静脉石、阑尾内粪石等相鉴别。

    2．右侧输尿管结石的疼痛需与胆囊结石、急性阑尾炎、肠梗阻和其他急腹症相鉴别。胆石症的疼痛、压痛和肌紧张部位、疼痛的放射，一般与输尿管结石不同，并无血尿。急性阑尾炎在麦氏点有最大压痛、反跳痛，局部肌紧张，肾区无压痛和叩击痛，脉搏增快、体温上升，血液白细胞升高较显著。输尿管结石症也可导致腹痛、腹胀，肛门停止排气，呕吐等，类似急性肠梗阻，但详细的病史、体格检查、腹部的压痛点，特别是肾区有叩击痛和血尿，可提供重要的诊断依据。如有疑问应作X线腹部平片和其他检查加以鉴别。

    3．女性病人应与卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、宫外孕等作鉴别诊断。

    【 治疗原则 】

    非手术疗法：

    1．肾绞痛的治疗与肾结石引起的肾绞痛相同。

    2．非手术治疗适应证：结石直径小于1cm，症状不明显而无合并尿路感染者。结石位置不断下降，即使轻度肾积水，但肾功能尚良好者可暂作非手术治疗。

    3．非手术治疗方法：大量饮水，多活动或作跳跃动作，以期结石自行排出。配合中药和解痉药效果会更好，定期复查，了解结石位置移动情况。舒张输尿管可给予黄体酮40mg肌注，每日1次；心痛定10mg，每日3次，普鲁本辛15mg，每日3次。

    手术治疗适应证：

    输尿管结石直径大于1cm，表面粗糙呈多角形或圆形者，引起输尿管梗阻，或伴有肾盂肾炎、或肾积水、肾功能损害者；非手术治疗3～6个月以上、结石无移动、而且已有肾盂积水者；经常发生绞痛而无法控制者。

    术式选择：

    1．作输尿管切开取石术：输尿管上1/3结石，采用腹部切口或背部直切口；中1/3结石用腔直肌旁斜切口；下1/3结石用耻骨上切口。

    2．体外冲击波碎石：任何部位的输尿管结石都可采用，结石停留时间长，造影剂通过十分困难的病人，碎石前应将输尿管导管插至结石上方或将结石推回肾盂后再行冲击波碎石，梗阻不严重，造影剂通过结石处者可直接行冲击波碎石。

    3．膀胱镜或输尿管镜取石：

    （1） 非手术治疗无效的结石，在膀胱镜观察下，将输尿管导管插至结石下方，注入利多卡因和石蜡油，同时配合上述非手术治疗方法。

    （2） 位于输尿管开口处的结石，在膀胱镜下剪开输尿管口，取出结石。

    （3） 输尿管镜取石术对任何一段输尿管结石都可采用，中下段输尿管结石取石成功率较高，小的结石可用输尿管取石钳或网篮将结石取出，较大的结石取出困难，且容易损伤输尿管，必须用气压弹道碎石机或超声波将结石击碎后逐块取出。

    【 疗效标准 】

    1．治愈：无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染，手术切口愈合。

    2．好转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。

    【 出院标准 】

    无残留结石和泌尿系感染，手术切口愈合。

膀胱结石

    【 病史采集 】

    1．疼痛：排尿时疼痛，有时放射至睾丸、外阴，运动时加剧。

    2．血尿：常为终末血尿，少见大量全血尿。

    3．排尿中断；由于结石突然坠入膀胱颈部，而出现排尿时尿流突然中断。

    4．尿频：由于结石刺激膀胱三角区，有明显的尿频。如伴有感染，则尿频、尿急、终末尿痛等症状更加明显。

    5．继发于前列腺增生者，可主要表现为前列腺增生的症状。

    【 体格检查 】

    1．较大的结石，男性经直肠和下腹部，女性经阴道和下腹部的双合诊可摸到结石。

    2．金属尿道探条插入膀胱，有时可有触及结石的感觉。

    【辅助检查 】

    1．X线检查：膀胱区平片需包括前列腺，可见到结石之致密影。膀胱结石的一部分是上尿路结石下降膀胱，故X线检查时应包括上尿路。

    2．B超检查：尤其是透X线的阴性结石可明确诊断。

    3．膀胱镜检查：可窥见结石的大小、数目和形状，并可检查膀胱有无其他病变。

    4．尿常规：可见到红细胞和白细胞。

    【 诊    断 】

    膀胱结石的诊断，主要根据病史、体检、B超、X线检查，必要时作膀胱镜检查。虽然不少病例可根据典型症状，如疼痛的特征、排尿时突然尿流中断和终末血尿，作出初步诊断，但这些症状绝非膀胱结石所独有。

    【 鉴别诊断 】

    1．膀胱异物：可引起排尿困难，有尿频、尿急、尿痛和血尿，有膀胱异物置入的病史，膀胱镜检查是主要的鉴别手段，膀胱区X线平片对不透光的异物，有鉴别诊断价值。

    2．前列腺增生症：发生于老年人，排尿困难的病史长，逐渐加重，不似膀胱结石突然排尿中断，排尿时剧痛。辅助检查可进一步确诊。

    3．后尿道瓣膜：常见于小儿，有排尿困难，尿道造影可确诊，尿道镜检查在后尿道看到活瓣样隔膜，多位于前壁。

    4．尿道结石：主要来源于上尿路，下行嵌顿于尿道。有排尿困难、排尿疼痛、排尿中断和梗阻。用金属探条可碰到结石。X线平片可看到不透光阴影。

    【 治疗原则 】

    1．非手术疗法：直径小于4cm的结石可采用经尿道碎石术（机械、液电、气压弹道、超声、激光等）及体外冲击波碎石。

    2．手术疗法适应证：结石大于4cm；膀胱结石同时伴有前列腺增生症、膀胱憩室、膀胱肿瘤、尿道狭窄等。

    3．术式选择：耻骨上膀胱切开取石术。

    【 疗效标准 】

    1．治愈：无残留结石，症状消失，尿常规检查正常，无泌尿系感染，切口愈合。

    2．好转：无残留结石，症状好转，仍有泌尿系感染症状，切口未完全愈合。

    【 出院标准 】

    无残留结石，症状消失或好转，无泌尿系感染，切口愈合。

尿道结石

    【 病史采集 】

    1．既住有肾绞痛或排石史；

    2．尿频、尿痛、排尿困难、尿流突然中断或尿潴留；

    3．伴有尿道狭窄和感染者常有排尿困难、脓尿、尿道口血性或脓性分泌物。

    【 体格检查 】

    1. 沿尿道或直肠检查可触及结石；

    2. 金属尿道探条有触及结石的碰击或摩擦感。

    【 辅助检查 】

    1. X线平片：在尿道相应部位可见结石影，注意是否有上尿路结石。

    2. B超检查：可显示尿道结石部位强光团伴声影。

    3. 尿道镜检查：可窥见结石。

    4. 必要时尿道造影可显示尿道病变，如狭窄、憩室等。

    【 诊    断 】

    绝大多数是在男性，尿道结石引起急性尿路梗阻时，临床表现较为典型，其诊断并不困难。原发性尿路结石往往与某些疾病容易混淆，须与之鉴别。 

    【 鉴别诊断 】

    1．尿道狭窄：主要症状为排尿困难、尿线变细无力、中断或滴沥；并发感染时亦有尿路刺激征，但往往有其发病原因，如损伤、炎症、医源性等原因，排尿困难非突发性，尿道探通术可于狭窄部位受阻；X线平片无结石阴影，尿道造影可显示狭窄段。

    2．尿道损伤：有损伤史、尿道外口出血，尿道内疼痛及排尿困难、尿潴留，常伴有尿外渗，局部皮肤肿胀、皮下淤血，试插导尿管不易插入膀胱。

    3．尿道异物：有病因可寻，引起尿道梗阻时出现排尿困难甚至尿潴留，异物刺激或继发感染时，可有尿频、尿急、尿痛及血尿，尿道镜检查可见异物。

    【 治疗原则 】

    治疗需根据结石的大小、部位、形状和尿道状态而定。

    非手术疗法：

    小结石可自行排出，前尿道结石注入蜡油后可用手推向尿道外口挤出，或用钳子、镊子将结石夹出。后尿道结石可用尿道探条将结石推入膀胱后再行各种碎石治疗。较小的尿道结石，无论位于前尿道或后尿道内，均可经尿道镜取出。

    手术治疗适应证及术式选择：

    1．位于舟状窝结石不能取出者，可在尿道外口腹侧作纵行切开，取出结石。

    2．前尿道结石：阴茎部尿道结石要避免作尿道切开取石，以免形成尿瘘，若必须在阴茎部切开尿道取石者，尿道内不留置导尿管，而作膀胱造瘘使尿流改道。球部尿道结石于会阴部切开尿道取石较安全，术后一般不致发生尿道瘘或尿道狭窄。

    3．后尿道结石嵌顿已久者可切开会阴部或膀胱切开后尿道取石。

    4．合并尿道憩室或尿道狭窄者，需手术一并处理。

    【 疗效标准 】

    1．治愈：结石取出或排出，排尿通畅。

    2．好转：结石虽取出，排尿仍困难，或有感染或形成瘘管。

    【 出院标准 】

    结石取出或排出，排尿通畅，手术切口愈合。

泌尿系结核

肾结核

    【 病史采集 】

    1. 尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿程度，发病时间长短，是否呈进行性加重；

    2. 有否身体其它部位结核病史；

    3. 治疗经过及反应。

    【 体格检查 】

    肾结核只有10%左右有局部体征，表现为肾区可触及肿大的肾脏，肾区叩痛、压痛。

    【 辅助检查 】

    1. 尿常规检查，可见红细胞、白细胞；

    2. 24小时尿找抗酸杆菌，阳性率60%～70%，尿结核菌培养；

    3. 肾功能测定：包括血清尿素氮检查、酚红试验等；

    4. 特殊检查：行泌尿系B超、KUB、IVP检查，双肾CT检查，膀胱镜检查，必要时行大剂量IVP检查。

    【 诊断与鉴别诊断 】

    有逐渐加重的尿频、尿急、尿痛，或伴有血尿、脓尿的表现。尿检查对肾桔核诊断有决定意义。尿沉渣涂片抗酸染色，阳性率50%～70%，结核菌培养阳性率90%。

    应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系统结石作鉴别诊断。

    【 治疗原则 】

    非手术治疗

    1. 指征：

    （1） 临床前期肾结核；

    （2） 单侧或双侧肾结核属小病灶者；

    （3） 身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者；

    （4） 双侧或独肾结核属晚期不宜手术者；

    （5） 患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者；

    （6） 配合手术治疗，在手术前后应用。

    2. 药物：

    （1） 利福平 < 45kg者、450mg/d、 > 45kg者、 600mg/d；

    （2） 异烟肼，300mg/d；

    （3） 吡嗪酰胺 < 50kg者1.5g/d > 50kg者2.0g/d；

    （4） 乙胺丁醇 15mg/kg.d；

    （5） 环丝氨酸 250ng/d，tid。

    3. 联合用药与短期化疗：利福平 + 异烟肼 + 吡嗪酰胺2个月，利福平 + 异烟肼4个月，总疗程6个月，服用上药时，应将全日剂量于饭前前半小时一次服完。

    手术治疗

    1. 肾切除术的指征：

    （1） 一侧肾功能由于结核病变而严重破坏或完全丧失，而对侧功能良好，或能负担患肾功能者；

    （2） 肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者；

    （3） 肾结核合并大出血；

    （4） 肾结核合并难于控制的高血压；

    （5） 钙化后无功能肾结核；

    （6） 结核菌耐药，药物治疗效果不佳者。

    2. 肾部分切除术的指征：

    （1） 早期渗出型肾结核，局限在肾的一部分，虽经长期治疗无进展者；

    （2） 肾结核的纤维化狭窄发生于肾盏或漏斗部，药物难于控制者；

    （3） 肾脏任何部位的区域性病变，都可作肾部分切除，但要求所余部分的肾脏，要超过一肾之1/3～1/2以上。

    3. 肾病灶清除术的指征：适合于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而长期不愈者。

附睾结核

    【 病史采集 】

    1. 发病年龄多见于中青年，20～40岁居多。多有泌尿系统及其它系统结核病史；

    2. 主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块，多数不痛，或仅有轻微痛。

    【 体格检查 】

    附睾尾部有不规则的局限性结节、质硬，有明显的触痛，可与阴囊皮肤粘连。可有寒性脓肿，长期不愈的阴囊部窦道，可能并发睾丸鞘膜积液。可扪及输精管串珠样肿物。

    【 辅助检查 】

    1. 尿常规检查，可有红细胞、白细胞；

    2. 精液涂片寻找抗酸杆菌，精液结核杆菌培养；

    3. 输精管及精囊造影；

    4. 上尿路X线检查，明确有否结核灶存在。

    【 诊断与鉴别诊断 】

    多见于中、青年，有泌尿系及其它系统结核，有阴囊坠胀疼痛不适，附睾尾部有不规则的结节、质硬。输精管及精囊造影有特殊表现，精液培养结核菌阳性可明确诊断。

    应与非特殊性附睾炎、淋菌性附睾炎作鉴别诊断。

    【 治疗原则 】

    1. 抗结核药物治疗：如泌尿系统同时存在结核，则应按泌尿系结核治疗原则处理，如单纯附睾结核则用药时间可稍短，一般仍以手术治疗为主；

    2. 手术治疗：附睾结核宜行附睾切除术，术中彻底清除附睾及其病变组织，输精管应高位切断。

 泌尿系损伤

肾  损  伤

    【 病史采集 】

    闭合性损伤，体表皮肤完整，受伤主要原因有：

    1. 直接暴力：肾区直接受到暴力打击\挤压或撞击；

    2. 间接暴力：高处下坠，剧烈震动传递至肾脏发生破裂；

    3. 自发破裂：肾脏原有病变肾积水，肿瘤；

    4. 医源性损伤：输尿管导管插入过深而发生肾损伤。

    5. 开放性损伤：由弹伤、爆炸、刀刺伤合并腹胸部脏器损伤。

    【 体格检查 】

    1．仔细检查腹部及肋脊角有无肿块；

    2．每1/2～1小时测定血压1次。

    【 辅助检查 】

    1． 尿液检查；

    2． 影像学检查:

    （1） X线平片：可见肾影增大，边缘模糊，腰大肌阴影消失提示肾周血肿或尿外渗。

    （2） 静脉尿路造影：大多采用大剂量静脉肾盂造影，对肾损伤伤情分类很重要。

    （3） CT：可显示肾实质损伤，肾周出血，尿外渗及肾蒂血管损伤。

    （4） B超：为无损伤检查，也可了解肾损伤情况。

    【 诊    断 】

    1．一般比较容易，但确定被损伤的程度及治疗方法，必须经过严密的观察；

    2．外伤史：对全面估计伤情，进一步检查处理意义重大；

    3．休克：严重损伤时发生；

    4．血尿：是主要症状之一；

    5．腰痛和肿块：出血或尿外渗，引起肾区肿胀疼痛；

    6．影像学检查：比较容易检查出肾损伤的程度。

    【 治疗原则 】

    1．紧急处理：休克时应极早迅速输血、补液，密切观察脉博、血压，尽快定位、定性确定肾损伤程度、范围。

    2．保守治疗：适合非穿透性外伤，休克的控制，轻度肾挫伤和肾裂伤：

    （1） 安静卧床，观察血压、脉博变化；

    （2） 止血药物；

    （3） 镇静止痛药物；

    （4） 抗生素；

    （5） 观察血尿，注意肾区肿块是否增大。

    3．手术治疗：

    经输血、输液休克不能纠正，血尿进行性加重，伤侧腹部肿块明显，有尿外渗情况，怀疑有其它脏器损伤，穿通伤，应考虑手术治疗，肾脏处理原则是止血和尽可能保留肾脏，手术方法：

    （1） 肾周引流：适应于开放性肾损伤，血块存留尿血外渗；

    （2） 肾修复或肾部分切除术：小的裂伤采用局部缝合，缝合困难的上下极损伤可行肾部分切除；

    （3） 肾切除：严重肾全层裂伤或肾蒂损伤可行肾切除，要注意对侧肾情况。

输尿管损伤

    【 病史采集 】

    1．手术损伤：手术损伤是最常见的原因，损伤多见于下腹部或盆腔手术，可发生结扎。结扎侧肾区疼痛、胀痛，双侧结扎，即引起无尿。钳夹可发生尿漏，切断或切开引起尿漏；

    2．外伤性损伤：伤或刀器刺割伤；

    3．器械损伤：输尿管插管、输尿管镜可造成穿破或撕裂；

    4．放射性损伤：高强度放射性，可造成输尿管损伤，出现狭窄和管壁的硬化。

    【 检    查 】

    1．腹腔穿刺：了解有无尿液；

    2．超声波检查：可发现肾区积液；

    3．膀胱镜检查：靛胭脂注射可了解输尿管排蓝。输尿管逆行插管，可了解损伤部位；

    4．静脉尿路造影，可了解肾功能情况及哪一侧被结扎。

    【 诊    断 】

    输尿管损伤临床表现决定于发现时间，单侧或双侧损伤感染存在与否，以及尿瘘发生时间及部位。

    1．尿瘘或尿外渗：损伤后即时或数天内出现，伤口漏尿，腹腔积液，阴道漏尿。可积聚形成肿块；

    2．感染症状：输尿管损伤后局部组织坏死引起炎症反应，体温高、腹痛，渗入腹腔可引起腹膜炎；

    3．无尿：双侧输尿管损伤会产生无尿；

    4．血尿：血尿不一定出现也不一定持续存在；

    5．影像学检查：静脉尿路造影，逆行输尿管插管和输尿管造影都可明确诊断损伤的情况。

    【 治疗原则 】

    1．非手术治疗：轻微器械性钳夹损伤，经抗生素治疗多可自行痊愈；

    2．手术治疗：

    （1） 手术中发现输尿管断裂，可行输尿管端端吻合，输尿管膀胱吻合，吻合口以上用Ｆ８号导尿管作输尿管造瘘，或输尿管内置放双管做内支架引流；

    （2） 若损伤未及时发现，在手术后2～3天才确诊，治疗原则是：

        1） 引流外渗尿液；

        2） 适当的尿流改道；

        3） 后期修复，修复时间一般2～3个月后为宜。

膀胱损伤

    【 病史采集 】

    1．闭合性损伤：

    多由膀胱充盈，因直接或间接暴力，身体受到强烈冲撞震动而破裂，或由于骨折的骨片刺破膀胱。

    所谓膀胱自发破裂，常因膀胱有结核、溃疡、憩室病变，当膀胱内压增加到一定程度，病变部分发生破裂。

    2．开放性损伤：多见于战时，常合并其它脏器的损伤。

    3．手术或器械损伤：膀胱镜、尿道扩张、尿道膀胱镜碎石、前列腺电切、妇科、直肠手术等容易损伤膀胱。

    【 检    查 】

    1．耻骨上有明显压痛，腹肌紧张；

    2．尿常规检查，可发现红细胞；

    3．导尿试验：在导尽尿液后的膀胱内注入一定量的盐水，再抽出，若注入量与抽出量相同，表明膀胱完整；若抽出量小于注入量，提示膀胱破裂；

    4．膀胱造影，观察造影剂有否外溢。

    【 诊    断 】

    1．排尿障碍与血尿；

    2．疼痛：腹膜外破裂限于下腹部，腹膜内破裂可扩散于全腹部；

    3．导尿试验；

    4．膀胱造影。

    【 治    疗 】

    1．膀胱挫伤：抗感染、休息，无须特殊处理；

    2．膀胱小裂口：使用抗生素，保留导尿管持续引流尿液；

    3．严重膀胱破裂：积极手术探查、修补裂口、引流尿外渗、膀胱造口或留置导尿管，积极防治感染。

尿道损伤

    【 病史采集 】

    1．根据致伤因素分为：

    （1） 尿道内损伤：尿道注入化学药品，尿道器械损伤、尿道结石异物损伤；

    （2） 尿道外损伤：骑跨伤、会阴外伤、骨盆骨折；

    （3） 开放性损伤：伤、锐器贯通伤，切割伤。

    2．根据损伤部位分为：

    （1） 前尿道损伤：多见于骑跨伤，损伤在尿道球部；

    （2） 后尿道损伤：多见于骨盆骨折，损伤在膜部。

    【 体格检查 】

    1．尿道疼痛，排尿时加剧；

    2．尿道内出血；

    3．排尿障碍；

    4．尿外渗：前尿道破裂，尿外渗在阴茎、阴囊、会阴；后尿道破裂，尿外渗在膀胱外腹膜外间隙；

    5．骨盆骨折合并后尿道断裂，直肠指诊可触及浮动和上移的前列腺；

    6．试插导尿管，多不能进入膀胱；

    7．必要时可摄X线平片或作尿道膀胱造影检查。

    【 诊    断 】

    1．病史：仔细询问受伤经过，是骑跨伤还是挤压伤；

    2．症状和体征：尿道损伤后有无血尿、排尿障碍、疼痛、血肿、尿外渗、尿潴留或休克等表现；

    3．检查会阴、阴囊、有无淤斑、血肿和尿外渗；

    4．肛门检查：直肠前壁是否饱满，直肠有无破裂；

    5．导尿管插入情况，若尿道完合破裂，导尿管插至破裂处不能前进；

    6．尿道膀胱造影。

    【 治疗原则 】

    1．病情严重者首先处理好休克、补液，必要时输血，待一般情况好转稳定后再处理尿道损伤；

    2．应用抗生素预防感染；

    3．尿道内化学灼伤应立即用生理盐水冲洗；

    4．有尿外渗应切开引流，防止感染；

    5．球部尿道完全断裂，作会阴清除血肿、尿道端端吻合，并作耻骨上膀胱造口使尿流改道；

    6．后尿道断裂，若条件允许，应争取断端Ⅰ期吻合或行手术对合两断端，然后气囊导尿管牵拉，同时做耻骨上膀胱造口，如全身条件差，先行耻骨上膀胱造口，3～6个月以后再作尿道修补。

前列腺增生症

    【 病史采集 】

    1．下尿路梗阻：排尿费力，尿线变细，射程短，夜尿增多，尿潴留或充溢性尿失禁；

    2．尿路感染：合并感染时，尿频、尿急、排尿困难症状加重；

    3．血尿：镜下或大量肉眼血尿；

    4．是否合并有糖尿病、严重心肺疾病情况。

    【 体格检查 】

    1．一般检查中需注意有否高血压、偏瘫，意识行动和关节活动情况及膀胱区包块；

    2．直肠指检：肛门括约肌张力是否正常：前列腺触诊要在病人排空膀胱或导尿后进行，前列腺大小采用Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度描述；质地分为软、中、硬三类；有结节者需记录结节质地、位置；前列腺的移动度和触痛情况。

    【 实验室检查 】

    血常规、出血、凝血时间、血型、尿常规、合并感染时要作尿液细菌培养 + 药敏，肝功能、肾功能、血电解质及空腹血糖。

    【 辅助检查 】

    1．胸部X线透视或照片，心电图、膀胱前列腺B超、肾脏B超；

    2．测量残余尿：导尿法为准确；

    3．尿流动力学检查（有条件需进行）；

    4．排泄性尿路造影（IVP）；

    5．膀胱镜检查可清楚有否膀胱憩室、肿瘤、结石及前列腺中叶增生等情况。

    【 鉴别诊断 】

    1．膀胱颈挛缩； 

    2．异位前列腺；

    3．苗勒管囊肿；

    4．前列腺癌；

    5．前列腺结核；

    6．神经性膀胱机能障碍。

    【 治疗原则 】

    1．饮食起居方面：避免受寒感冒，减少房事、忌饮酒；

    2．药物治疗：

    （1） 5-α还原酶抑制剂，如保列治（prosar）每次5mg，每日1次，6个月为1个疗程；

    （2） α-受体阻滞剂，如高特灵（Hartrin），每次2mg，每日1次，睡前服，对合并高血压者较适用。此外还有哈乐(Harnal)、酚苄明、哌唑嗪等；

    （3） 非甾体抗雄激素药，如缓退瘤（Flutami-ole）250mg，每日3次，饭后服用；

    （4） 降胆固醇类药物，如甲帕霉素（Ipertrofan）每次3片，每日3次，30～60天为1个疗程；

    （5） 合并感染时服用抗生素。

    3．急性尿潴留时可在无菌操作下导尿，留置尿管；无法留置导尿者可作膀胱造瘘以引流尿液。对肾功受损的慢性尿潴留往往需较长时间引流尿液，改善肾功能，作术前准备。

    4．局部加温热疗：如射频、微波对轻度增生的前列腺有一定疗效。

    5．手术治疗：

    （1） 手术指征：

        1） 下尿路梗阻症状明显，残余尿大于60ml。

        2） 最大尿流率小于10ml/秒。

        3） 不稳定膀胱症状严重。

        4） 已引起上尿路积水，肾功能损害。

        5） 多次发生急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿。

        6） 并发膀胱结石，合并膀胱憩室、膀胱肿瘤。

    （2） 手术方式：

        1） 经尿道前列腺电切术（TURP）。

        2） 耻骨上前列腺切除术（TVP）。

        3） 耻骨后前列腺切除术（TRCP）。

        4） 保留尿道前列腺切除术（Madigan术式）。

        5） 经尿道前列腺气化术（TUVP）。

        6） 经尿道前列腺激光治疗（TULP），

        7） 记忆合金网状支架前列腺尿道置放术。

        8）前列腺联合部切开术（Prostatic Commissurotomg）。

 泌尿系肿瘤

肾    癌

    【 病史采集 】

    1．全程间歇性无痛性肉眼血尿；

    2．腰痛；

    3．精索静脉曲张；

    4．肾癌的肾外症状：如发热、贫血、肝炎、类白血病、神经肌肉症状，真性红细胞增多症、胃肠道症状、性功能紊乱、血钙升高等。上述症状在部分肾癌患者出现；

    5．转移灶症状；

    6．体检做B超或CT等影像学检查时意外发现肾脏有实质性占位性病变。

    【 体格检查 】

    1．腰部肿块；

    2．精索静脉曲张：当肾静脉内有癌栓形成时，患侧精索静脉曲张，卧位时仍不消失。

    【 辅助检查 】

    1．B超：肾脏内实质性占位性病变；

    2．CT：肾脏内实质性占位性病变；

    3．X线：尿路平片示肾影增大，可出现环状钙征。静脉尿路造影示：肾盂、肾盏受压变形，充盈缺损等；

    4．MRI：肾脏占位性病变；

    5．肾动脉造影或数字减影血管造影：肾脏局部血管增多、血管纹理紊乱、血池形成等。

    【 诊    断】

    肾癌症状多变，亦可以无症状。血尿、肿块、腰痛是肾癌的三联征，目前许多肾癌无任何症状，是在常规体检做B超时发现，称偶发癌。肾癌的诊断主要依据B超及CT示肾脏内有实质性占位性病变，因肾脏的实质性占位性病变绝大多数是肾癌。诊断的同时做肿癌分期：分期如下：

    肾癌的Robson分期：

    A期：肿瘤局限于肾脏，未突破肾包膜；

    B期：肿瘤突破肾包膜达肾周脂肪，但在肾周筋膜（Geroto’s）筋膜内；

    C期：肿瘤累及肾静脉或区域淋巴结；

    D期：肿瘤有远处转移或邻近器官受累。

    【 鉴别诊断 】

    1．肾囊肿：主要靠B超与肾癌鉴别；

    2．错构瘤：B超局部强回声光团，CT示肿块的CT值为负值；

    3．其它：如球旁细胞瘤、炎性肿块等。

    【 治疗原则 】

    肾癌的治疗主要是手术治疗。放疗、化疗、免疫治疗等效果不理想。

    1．手术治疗：有肾肿瘤剜出术，肾部分切除术，单纯性肾癌切除术，根治性肾癌切除术，肾动脉栓塞术等几种术式；

    2．手术适应证：全身情况许可、肿瘤可以切除者均应手术治疗；

    3．术式选择：肾癌的手术术式公认是根治性肾癌切除术，如果有肾静脉癌栓及腔静脉癌栓应一并切除之。目前有人主张对肾癌直经 < 3cm并位于肾边缘未浸及肾盂者，或双肾癌、或孤立肾癌、或对侧肾功不全者做肾部分切除或肾肿瘤剜出术，称保留肾组织手术。晚期肾癌手术难以切除时考虑肾动脉栓塞术。

    【 疗效标准 】

    1．近愈标准：肿瘤切除，未发现转移灶。切口愈合；

    2．好转标准：肿瘤切除，残留有转移灶。或经化疗、放疗后，肿瘤缩小，症状好转。

    【 出院标准 】

    伤口愈合即可出院。

肾  盂  癌

    【 病史采集 】

    1．全程间歇性肉眼血尿；

    2．腰痛；

    3．肿瘤转移症状。

    【 体格检查 】

    腰部叩击痛，腰腹部肿物，转移者有时可扪及锁骨上淋巴结肿大。

    【 辅助检查 】

    1．尿常规：血尿；

    2．尿脱落细胞学检查：可找到癌细胞；

    3．B超：肾盂、肾盏内占位性病变；

    4．静脉尿路造影：肾盂、肾盏内充盈缺损；

    5．CT：肾盂、肾盏内有占位性病变；

    6．MRI：肾盂、肾盏内有占位性病变；

    7．膀胱镜检查：了解膀胱是否有肿瘤；

    8．输尿管镜检：技术要求较高，可以直视肿瘤，并取活检。

    【 诊    断 】

    对任何肉眼血尿的病人均应想到肾盂癌的可能性。诊断依据B超、CT及静脉尿路造影等影像学检查发现肾盂肾盏内有占位性病变，如果尿中查到瘤细胞则可进一步确诊。对诊断不明确者有条件可做输尿管镜检。

    【 鉴别诊断 】

    1．肾结石：B超可作鉴别；

    2．肾盏内血块：如果当时鉴别困难，血块多在一周后溶化，以资鉴别；

    3．息肉：鉴别较困难，息肉多发生在45岁以下；病程长，尿中无瘤细胞，息肉在尿路造影上边缘光滑；如果鉴别困难则做输尿管镜检取活检，但技术上要求高。肿瘤的分期如下：

    肾盂癌分四期：

    1．0期：肿瘤局限于粘膜层；

    2．A期：肿瘤侵犯固有膜层；

    3．B期：肿瘤侵犯肌层；

    4．C期：肿瘤扩展至肾盂旁脂肪或肾实质；

    5．D期：区域淋巴结受累或其它部位有转移。

    【 治疗原则 】

    肾盂癌治疗以手术治疗为主。放疗、化疗、免疫治疗效果不理想。

    1．手术治疗：肾盂肿瘤根治性切除是唯一有效的治疗方法；

    2．手术适应证：全身情况允许，肿瘤能切除，均做手术治疗；

    3．术式选择：肾盂肿瘤根治性切除术切除范围包括患侧肾、肾周脂肪、筋膜及肾门淋巴结、输尿管全段、输尿管膀胱开口作袖口状切除部分膀胱壁。

    【 疗效标准 】

    1．近愈标准：经手术切除，肾及全部输尿管与部分膀胱，切口愈合；

    2．好转标准：手术切除肾及部分输尿管，或经化疗症状改善。

    【 出院标准 】

    手术伤口愈合即可出院。

输尿管肿瘤

    【 病史采集 】

    1．血尿：全程无痛性间歇性肉眼血尿；

    2．腰痛；肿瘤梗阻引起的肾积水所致，或血块阻塞引起；

    3．转移症状。

    【 体格检查 】

    腰部压痛及叩击痛。

    【 辅助检查 】

    1．尿常规：血尿；

    2．尿脱落细胞学检查：尿中检查到瘤细胞；

    3．静脉尿路造影：肾盂不显影或输尿管有充盈缺损；

    4．输尿镜检：能直视肿瘤并取活检；

    5．B超：输尿管有占位性病变及肾积水；

    6．CT：输尿管占位病变；

    7．MRI：输尿管占位病变。

    【 诊    断 】

    对任何全程性肉眼血尿的病人均应考虑有输尿管肿瘤的可能性。确诊依据尿路造影、B超、CT等发现输尿管有占位病变，并排除结石和血块等。尿中找到瘤细胞可进一步明确诊断。如诊断困难，有条件则做输尿管镜检，看到肿瘤即确诊。肿瘤确诊后应分期。输尿管肿瘤的分期见下表：

输尿管肿瘤分期

国际抗癌协会        JeweH        深度

Tis        O        原位癌

Ta        O        粘膜乳头状瘤

T1        A        侵及固有层

T2        B1        侵及浅肌层

T3a        B2        侵及深肌层

T3b        C        侵及肌层到脂肪

T4        D        侵及邻近器官

    【 鉴别诊断 】

    1．输尿管结石：用B超鉴别，结石为强回声，有声影，而肿瘤是低回声。

    2．息肉：输尿管肿瘤与息肉鉴别困难，息肉发病年龄低，恶性肿瘤多在50岁以上发病；恶性肿瘤尿脱落细胞阳性率高，而息肉阴性；肾盂造影恶性肿瘤的充盈缺损界限不清，形态不规则，边缘不光滑；而息肉边缘光滑，界限清，呈梭形；如果鉴别不清则手术探查，恶性者输尿管壁受浸润，而良性者无。

    3．血块；血块多在数日后溶化而消失。

    【 治疗原则 】

    手术是输尿管肿瘤的主要治疗方法，放疗、化疗、免疫效果不理想。

    1．手术治疗：有肾、输尿管及输尿管口附近的膀胱壁切除术；单纯输尿管肿瘤切除；输尿管部分切除；输尿管镜下肿瘤电切术等几种；

    2．手术适应证：全身情况允许，肿瘤能被切除，均应手术治疗；

    3．术式选择：对恶性输尿管肿瘤做肾、输尿管全段及输尿管口附近膀胱壁部分切除。良性肿瘤视具体情况采用后几种手术方式。亦有主张对双肾或孤立肾或对侧肾功不全者的低级低期的恶性输尿管肿瘤采用局部手术以保留肾脏。

    【 疗效标准 】

    1．近愈标准：手术切除后，切口愈合；良性肿瘤行单纯肿瘤切除，输尿管无梗阻。

    2．好转标准：切除范围不够，留有转移灶，或原发灶未能切除，行局流改道术；良性肿瘤切除术后，输尿管梗阻未全解除。

    【 出院标准 】

    手术伤口愈合即可出院。

膀胱肿瘤

    【 病史采集 】

    1．无痛性间歇性全程肉眼血尿是最多见的症状；

    2．部分病人的起始症状为膀胱刺激症状，尿频、尿急、尿痛；

    3．转移症状。

    【 体格检查 】

    只有肿瘤体积较大时，双合诊检查可触及肿块，一般情况下体检为阴性。

    【 辅助检查 】

    1．B超：了解膀胱内是否有肿瘤，肿瘤浸润深度及淋巴结转移情况；

    2．膀胱镜检查；是确诊膀胱肿瘤的最重要的方法，可以明确有否膀胱肿瘤、数目、大小、形态、蒂、基底部、部位等情况，并可进行活检；以美蓝染色后再检查常用于早期疹断；

    3．IVP检查：明确上尿路情况，肿瘤较大者在膀胱区可发现充盈缺损；

    4．CT检查：必要时可进行以判断肿瘤浸润程度及淋巴是否转移；

    5．细胞学检查：尿沉淀细胞学检查方便易行，可多次重复；尿沉淀细胞的流式细胞计数据报道可提高早期诊断率；

    6．胸片：了解肺部转移否；

    7．膀胱肿瘤的标记物：如β2 – mG（β2微球蛋白）、CEA、HCG、TAA（肿瘤相关抗原）、TPA（组织多肽抗原）、血清、唾液酸等，反映膀胱肿瘤的生物学行为；

    8．流式细胞术及细胞图象分析：了解肿瘤细胞的DNA倍体及DNA图像，与肿瘤预后有关；

    9．癌基因及抑癌基因的检测：一定程度上反映膀胱肿瘤的生物学行为；

    10．活检；了解肿瘤的细胞类型，细胞分化程度、肿瘤周围膀胱粘膜的病变情况。

    【 诊    断 】

    对40岁以上无痛性肉眼血尿的患者应考虑到膀胱肿瘤。用B超筛选是否有膀胱占位性病变。在此基础上做膀胱镜检，加取活检是确诊最可靠的方法。对尿脱落细胞学检查阳性，影像学检查阴性，膀胱镜检并未发现的肿瘤，有人主张做膀胱粘膜多处随机活检，以期发现多发性原位癌，确诊后应了解上尿路是否有肿瘤，应了解膀胱肿瘤的分级，分期和生物学行为，这些影响膀胱肿瘤的预后。依细胞分化程度将膀胱肿瘤细胞分成三级，级别越高分化越差，恶性程度越高，膀胱肿瘤分期如下。

膀胱肿瘤的分期

        UICC分期

        Jsm分期        临床期        病理期

原位癌        O        Tis        Pis

非浸润性乳头状瘤（粘膜层）        O        TA        PA

粘膜下层（固有层）浸润        A        T1        P1

浅肌层浸润        B1        T2        P2

深肌层浸润        B2        T3A        P3

膀胱周围浸润        C        T3B        P3

邻近器官浸润        D1        T4        P4

区域淋巴结转移        D1        -        N1-3

远处淋巴结转移        D2        -        N4

远处器官转移        D2        M1        M1

    影响膀胱肿瘤生物学的因素有肿瘤分期、分级、肿瘤细胞的DNA倍体、肿瘤周围膀胱粘膜的病变情况，是否多发性原位癌，膀胱肿瘤的癌基因，抑制基因的激活或消失，一些肿瘤的标记物的变化等膀胱肿瘤的生物学行为影响膀胱肿瘤的预后。

    【 鉴别诊断 】

    膀胱肿瘤的主要症状是血尿，鉴别诊断是对血尿的鉴别，对血尿先了解出血的部位，膀胱和上尿路出血为全程血尿，尿道的出血是终未血尿或初血尿，并可做尿三杯试验，对血尿做初步定位。用B超、肾盂造影、CT等影像学检查进行筛选；做膀胱镜见到肿物取活检，是最可靠的方法。

    与膀胱肿瘤常见鉴别的疾病有：上尿路肿瘤、非特异性膀胱炎、腺性膀胱炎、肾结核、尿石症、放射性膀胱炎、前列腺增生等。

    【 治疗原则 】

    手术治疗为主，化疗、放疗、免疫治疗等为辅的综合治疗。表浅性膀胱肿瘤行保留膀胱手术，浸润性膀胱肿瘤做全膀胱切除术；晚期肿瘤用化疗、放疗、免疫治疗等综合治疗。

    1．非手术治疗：

    （1） 膀胱灌注化疗：用的药物有：BCG、丝裂霉素、阿霉素、噻替哌或白细胞介素Ⅱ等。亦有将BCLT与白细胞介素Ⅱ联合应用；

    （2） 化疗；

    （3） 放疗；多在晚期膀胱癌做；

    （4） 免疫治疗：膀胱特异性转称因子，白细胞介素Ⅱ、肿瘤坏死因子，转基因治疗等。

    2．手术治疗：

    （1） 经尿道、膀胱肿瘤电切（TURBT）；

    （2） 激光治疗；

    （3） 光动力学治疗；

    （4） 部分膀胱切除术；

    （5） 根据性膀胱全切术；

    （6） 膀胱替代术。

    3．术式选择；

    （1） 表浅性膀胱肿瘤可选用TURBT，激光治疗、光动力学治疗；

    （2） 浸润性膀胱肿瘤选用根治性膀胱全切术，膀胱替代术视术者掌握的程度选用可控膀胱术或非可控膀胱术；

    （3） 对距膀胱颈3cm以上的单发的浸润性膀胱肿瘤，TUR切不到的膀胱肿瘤做膀胱部分切除，对复发、多发、原位癌，做过膀胱放疗，膀胱容量过小，位于膀胱颈的浸润癌禁做膀胱部分切除术。

    【 疗效标准 】

    1．近愈标准：肿瘤切除，伤口愈合，尿常规检查正常；

    2．好转标准：肿瘤切除不彻底，症状暂时好转，或经非手术治疗症状好转。

    【 出院标准 】

    手术伤口愈合。

阴  茎  癌

    【 病史采集 】

    1．中老年男性；

    2．有包茎或包皮过长；

    3．初起为丘疹、疣，阴茎无痛性硬节或基底硬韧的溃疡，或菜花状肿物，继而糜烂、边缘硬、不规则、有出血、分泌物及恶臭。

    【 体格检查 】

    1．阴茎溃疡或菜花状肿物伴出血，分泌物及臭味；

    2．感染或转移者，腹股沟淋巴结肿大、质硬、压痛。

    【 辅助检查 】

    阴茎病变处活检。

    【 诊    断 】

    阴茎头及包皮出现硬变的溃疡或菜花状，肿物伴分泌物和臭味，要考虑到阴茎癌可能性，做活检以明确诊断。确诊后应做肿瘤分期，分期如下：

    一期：肿瘤局限于阴茎头或包皮；

    二期：浸润阴茎体或海绵体，无淋巴结及远处转移；

    三期：肿瘤局限于阴茎体，有腹股沟淋巴结转移；

    四期：自阴茎体向周围浸润，淋巴结及远处转移已无法切除。

    【 鉴别诊断 】

    与阴茎的良性溃疡或良性肿物鉴别，如果鉴别有困难，做活检以明确诊断。

    【 治疗原则 】

    以手术治疗为主，对晚期肿瘤辅以化疗、放疗和免疫治疗等综合治疗。

    1．非手术治疗：有放疗、化疗、免疫治疗等。对无淋巴结转移浸润浅直径小的阴茎癌可以放疗、放疗失败则手术治疗。

    2．手术治疗：阴茎部分切除，阴茎全切术二种。

    3．手术适应证：全身情况允许，若能手术者均应手术治疗。

    4．术式选择：肿瘤局限于阴茎头可作阴茎部分切除术，切断面距肿瘤缘2cm↑。肿瘤已浸润海绵体，应作阴茎全切术，尿道近端移植于会阴部，术中作腹股沟淋巴结活检，如病理证实有转移，术后二周作腹股沟淋巴结清扫术。

    【 疗效标准 】

    1．近愈标准：肿瘤切除，腹股沟淋巴结无转移，切口愈合；

    2．好转标准：原发肿瘤切除不彻底，腹股沟淋巴已有转移，切口未愈合，或非手术治疗者用化疗、放疗后，局部体征有好转。

    【 出院标准 】

    手术伤口愈合即可出院。

睾丸肿瘤

   【 病史采集 】

    1．多发生在青壮年男性；

    2．睾丸有沉重和下坠感；

    3．部分病人出现发热、阴囊局部红肿痛，呈急性睾丸炎表现；

    4．转移症状。

    【 体格检查 】

    1．睾丸肿大，质硬、沉重、无明显压痛；

    2．腹膜后淋巴结转移者，有时可触及腹部肿物。

    【 辅助检查 】

    1．瘤标：血HCG升高，绒癌者100%增高；胚胎癌40%升高；纯精粒原细胞癌5～10%升高。血AFP升高，胚胎癌者75～90%升高；精原细胞癌和绒癌AFP正常；

    2．B超：示睾丸内占位性病变，腹膜后淋巴结转移情况；

    3．CT及MRI：了解腹膜后淋巴结转移；

    4．胸片：了解肺转移否；

    5．活检：禁做睾丸活检，以免转移；

    6．淋巴造影：了解腹膜后淋巴结转移情况。

    【 诊    断 】

    对睾丸肿大、沉重、质硬者要考虑睾丸肿瘤、瘤标出现或B超示睾丸有肿物更支持诊断。如果鉴别困难则手术探查。

诊断的同时应做肿瘤分期、肿瘤分期如下：

睾丸癌的临床分期

Ⅰ期：无转移

    ⅠA：肿瘤局限于睾丸及附睾（相当于TNM分期的T1T2T3）

ⅠB：肿瘤侵及精索（T4a）或肿瘤发生于未下降的睾丸

ⅠC：肿瘤侵及阴囊壁（T4b）或腹股沟及阴囊手术后发现

ⅠX：原发肿瘤的侵犯范围不能确定

Ⅱ期仅有膈以下的淋巴结转移

    ⅡA：转移的淋巴结均＜2cm

    ⅡB：至少一个淋巴结在于2～5cm之间

    ⅡC：腹膜后淋巴结＞5cm

    ⅡD：腹部可扪及肿块或腹股沟淋巴结固定（N3）

病理分期：确定手术病人淋巴结转移的数目和部位；确定是否有包膜外侵犯及静脉瘤栓

Ⅲ期：纵隔和锁骨上淋巴结转移和远处转移

    ⅢA：有纵隔或/和锁骨上淋巴结转移，但无远处转移（N4）

    ⅢB：远处转移仅限于肺

    “少量肺转移”：每侧肺转移的数目＜5，病灶直径＜2cm

     “晚期肺转移”：每侧肺转移的数目＜5或病灶直径＜2cm或有胸腔积液

    病理分期：确定淋巴结转移的程度

    ⅢC：任何肺以外的血行转移

    ⅢD：根治性手术后，无明确的残存病灶，但肿瘤标记物阳性

注：Ⅰ期、ⅡA和ⅡB为早期；ⅡC、ⅡD、Ⅲ期为晚期。

    【 鉴别诊断 】

    1．附睾炎：有时与附睾炎难以鉴别，可用抗生素治疗2周，如无变化或发展，多数为肿瘤，必要时手术探查。

    2．鞘膜积液、精液囊肿：肿物有囊性感，透光试验阴性，B超示肿物为囊性或位于睾丸外的肿块。

    3．阴囊血肿：有外伤史，B超可以鉴别。

    4．附睾结核：肿物位附睾尾，输精管串珠状结节，肿物与阴囊皮肤粘连，抗结核治疗有效。

    5．腹股沟疝：病史腹股沟区有可回纳肿物史，B超睾丸炎异常。

    6. 睾丸血肿：有睾丸外伤史，睾丸肿大多随时间延长吸收而变小。在鉴别困难时可手术探查。

    7. 睾丸梅毒：有梅毒病史、睾丸较小、质硬、光滑、无沉重感、睾丸感觉消失、梅毒血清学检查阳性。

    【 治疗原则 】

    睾丸肿瘤采用手术、放疗、化疗、免疫、综合治疗。

    1. 非手术治疗：

    （1） 放疗：精原细胞癌对放疗敏感，故睾丸根治术后做腹膜后淋巴结放疗。对胚胎癌或畸胎瘤在腹膜后淋巴结清扫术后，有时也可放疗；也有术前做放疗，使转移病灶变小后在做腹膜后淋巴结清扫术。

    （2） 化疗：对精原细胞瘤效果好，对胚胎癌或绒癌也有效，对畸胎癌效果差，多主张联合放疗。

    （3） 免疫治疗。

    2. 手术治疗：睾丸根治性切除术，腹膜后淋巴结清扫术。

    3. 手术适应证：全身情况允许，手术又可以切除者。

    4. 术式选择：任何睾丸肿瘤均应做睾丸根治性切除术，在内环水平将精索连同睾丸切除。对Ⅰ～Ⅱ期胚胎癌，恶性畸胎癌，加做腹后淋巴结清扫术；对Ⅱ期精原细胞癌亦做腹膜后淋巴清扫术，对绒癌不主张腹膜后淋巴结清扫术。

    【 疗效标准 】

    1. 近愈标准：肿瘤根治术，切口愈合，未发现转移灶，测定瘤标水平下降。

    2. 好转标准：原发肿瘤虽切除，但已有转移，转移灶未能切除。

    【 出院标准 】

    手术切愈合，肿瘤切除。

前列腺癌

    【 病史采集 】

    1．下尿路梗阻症状如尿流缓慢、尿频、尿不尽、排尿困难进行性加重。

    2．有否血尿和尿失禁，（癌肿侵犯外括约肌）。

    3．会阴部疼痛，坐骨神经痛，骨盆和腰骶部持续性疼痛并伴有消瘦、乏力、食欲不振等。

    4．排便困难或结肠梗阻症状。

    【 体格检查 】

    1．晚期病人全身检查可发现贫血、消瘦等；

    2．直肠结核：可发现前列腺有石样坚硬的肿块，表面高低不平，范围大小不一。

    【 实验室检查 】

    1．血常规，出血时间、凝血时间、血型、尿常规、肝功能、肾功能、血电解质、空腹血糖，酸性和碱性磷酸酶测定；

    2．尿细菌学培养 + 药敏。

    【 辅助检查 】

    1．肺部、盆骨、腰椎X光照片、心电图；

    2．膀胱、前列腺B超、CT或MRI检查；

    3．肝、肾、B超检查；

    4．ECT全身骨显象检查有无骨转移癌；

    5．静脉尿路造影；

    6．癌胚抗原（CEA）前列腺特异抗原（PSA）测定；

    7．前列腺液涂片癌细胞检查；

    8．活组织检查：

    （1） 经会阴或直肠对可疑部位穿刺取组织；

    （2） 经尿道电切取组织；

    9．盆腔淋巴结切除活检（可用腹腔镜）。

    【 鉴别诊断 】

    1．肉芽肿性前列腺炎；

    2．前列腺结石；

    3．结核性前列腺炎；

    4．前列腺增生结节。

    【 治疗原则 】

    1．全身性治疗，对症处理如止痛、治疗贫血等；

    2．内分泌治疗：

    （1） 抗雄激素药物如已烯雌酚（Stiebestroe）每次1mg，每日一次，长期服用；缓退瘤(Flutamide)，每日250mg，每日三次，长期服用；

    （2） 双侧睾丸切除加已烯雌酚或缓退瘤长期服用，适用于晚期病人。

    3．化学疗法，抗癌药物如环磷酰胺（CTX）800mg/m2，静注，每周一次，6周为一疗程，也可采取联合化疗。

    4．放射治疗：

    （1） 内装放疗：对局部病灶有令人满意的疗效；

    （2） 外照射治疗，强度大，疗效较高，但可能并发严重的结、直肠炎和出血性膀胱炎；

    （3） 姑息性放疗：外照射法，可有效地缓解疼痛症状。

    5．手术治疗：

    （1） 手术指征：

        1） 局限于前列腺包膜内的A和B期病人。

        2） 偶发前列腺癌。

        3） 膀胱出口梗阻明显的晚期病人可作姑息性手术。

    （2） 手术方式：

        1） 经会阴根治性前列腺切除术。

        2） 经耻骨后根治性前列腺切除术。

        3） 保留性神经的根治性前列腺切除术。

        4） 姑息性前列腺切除，经尿道电切、经尿道激光、冷冻治疗、双侧睾丸切除术。