报告日期: 年 月 日 时 分 事件发生日期: 年 月 日 时 分
A.患者资料 | |||||
1.患者姓名: | 2.年龄: | 3.性别:□ 男□ 女 | 4.病区 床号 病案号 | ||
5.临床诊断: 6.在场相关人员: | |||||
B.不良事件情况 | |||||
6.事件发生主要经过: | |||||
7.事件发生场所: 急诊 门诊 病区 医技部门 行政后勤部门 其它: | |||||
C.不良事件类别 一般事件 重大事件 | |||||
病人辨识事件:诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误)。 检验病理放射等技术诊查中,丢失或弄错标本,拍错部位,配错血;漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件 手术事件:手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。 麻醉事件:麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。 医疗处置事件:诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。 烧烫伤事件:治疗或手术后发生烧烫伤。 呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件。 管路事件:如管路滑脱、自拔事件。 输血事件:医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。 ☐针扎事件:包括针刺、锐器刺伤等不良事件; ☐药物事件:医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。 | ☐特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品; ☐医疗设备事件:设备故障导致的不良事件。 ☐院内感染相关事件:可疑感染暴发事件。 ☐跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面。 ☐公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。 ☐治安事件:如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 ☐伤害事件:如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。 ☐患者不满:患者或家属对工作人员不满。 ☐非预期事件:非预期重返ICU或延长住院时间。 ☐患者约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。 ☐医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件,包括检验检查结果判读错误或沟通不良。 ☐不作为事件:医疗护理工作中已经发现问题,但未及时处现导致的不良事件。 ☐其它事件:非上列之异常事件。 | ||||
D.事件发生对病人或家属的影响 | |||||
□ 潜在不良事件 □ 无伤害 □ 轻度伤害 □ 中度伤害 □ 重度伤害 □ 极重度伤害 | |||||
E.事件发生后及时处理与分析 | |||||
事件发生的可能原因 | |||||
立即采取的措施及病人目前的状况: | |||||
事件处理情况: | |||||
F. 不良事件评价 | |||||
主管部门意见陈述: | |||||
G.持续改进措施 | |||||
报告人: 医师 技师 护士 其他 报告人签名: 联系地址: 联系电话: |
2、潜在不良事件(potential adverse event)是指由于不经意或是及时的介入行为,而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
3、无伤害:事件发生在病人身上,但是没有造成任何的伤害。
4、轻度伤害:事件虽然造成伤害,但不需或仅需稍微的处理或观察;如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
5、中度伤害:需额外的探视、评估或观察,但仅需要简单的处理;如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
6、重度伤害:除需要额外的探视、评估或观察外,还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。
7、极重度伤害:造成病人永久残障或永久功能障碍。