2010年度卫生专业技术资格考试报名表
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| 基本情况 | 姓名 | 性别 | （考生照片） | |||||||||||||||||
| 民族 | 出生日期 | |||||||||||||||||||
| 证件类型 | 证件编号 | |||||||||||||||||||
| 健康状况 | 国籍 | |||||||||||||||||||
| 报名信息 | 档案号（上一年度考生必填此项） | |||||||||||||||||||
| 上一年度报考专业及代码 | 报考科目 | 基础知识 | ||||||||||||||||||
| 报考级别 | 相关专业知识 | |||||||||||||||||||
| 报考专业 | 码 | 专业知识 | ||||||||||||||||||
| 现有技术资格 | 现有技术资格取得时间 | 专业实践能力 | ||||||||||||||||||
| 执业类别 | ||||||||||||||||||||
| 教育情况 | 最高学历 | 毕业年月 | 毕业专业 | |||||||||||||||||
| 毕业院校 | 学校代码 | |||||||||||||||||||
| 学位 | 学制 | |||||||||||||||||||
| 专业学习经历 | ||||||||||||||||||||
| 工作情况 | 工作单位 | 单位所属 | ||||||||||||||||||
| 单位性质 | 从事本专业年限 | 联系电话 | ||||||||||||||||||
| 以 下 为 工 作 人 员 填 写 部 分 | ||||||||||||||||||||
| 档案号是否正确 | 报考专业是否正确 | 上一年度考试通过科目 | ||||||||||||||||||
| 所在考区 | 码是否正确 | 基础知识[ ] | 相关专业知识[ ] | |||||||||||||||||
| 所在考点 | 报考级别是否正确 | 专业知识[ ] | 专业实践能力[ ] | |||||||||||||||||
| 现 场 审 核 人 员 签 名 | ||||||||||||||||||||
| 审查意见 | 单位人事部门或档案 存放单位审查意见 印章 年 月 日 | 考点审查意见 考点负责人签章 年 月 日 | 人事部门审核意见 负责人签章 年 月 日 | |||||||||||||||||
② 审查意见栏中“人事部门审核意见”即发证机构审核意见。
③ 码为027至086、002、014、016、093、100的各专业四个科目的考试，采用人机对话的方式进行。
④ 此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。
申报人员签名： 日期： 年 月 日
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