贵州省酒类销售许可申请书
（一式三份）
名 称：
申请日期：
敬 告
1.申请人应当了解相关的法律、法规，并知晓其享有的权利和应承担的义务。
2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3.提交的申请材料、证件应当是原件，提交复印件留存的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章），指定代表（委托代理人）要出具指定（委托）书原件，并有申请人签字（盖章）。
4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
6．在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书及其填报说明。如有疑问，可向许可机关咨询。
7. 申请书编号由审核机关按照“年度+酒类生产企业01、白酒生产作坊02、酒类销售企业和个体工商户03+顺序流水号”编排。
| 8. 本申请书一式三份，核准后核准单位一份、审查单位一份、申请人一份。 |
填报说明
1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户。
2.经营类型按照（1）酒类生产企业；（2）白酒生产作坊；（3）酒类销售企业；（4）个体工商户填写。其中酒类销售企业或个体工商户要以括号注明批发（含批零兼营）、零售、餐饮、酒吧等娱乐场所、其他。经营范围按照白酒、啤酒、葡萄酒、果酒、黄酒、配制酒、进口酒、酒精度（乙醇含量）大于0.5%VOL的含酒精饮料等填写。申请人如实选择经营类型和经营范围，并在□中打√，经营类型只能选择其中的一种，经营范围允许兼项选择。
3.本申请书内所称负责人包括：（1）企业法人的法定代表人；（2）个人独资企业的投资人；（3）分支机构的负责人；（4）合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；（5）个体工商户业主。
4.本申请书内所称酒类安全管理人员是从事酒类质量检验或酒类安全检查等工作的专职或兼职的酒类质量安全负责人；个体工商户的酒类安全管理工作由业主或其聘用的专门人员承担。
5.填写经营场所或地址时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁合同或协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用房产作为住所的，提交《房地产租赁许可证》复印件。
6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。
酒类销售许可申请表
| 名 称 | ||||
| 经营场所 | 省 市(地、区) 县 | |||
| 住 所 | 省(区、市) 市(地、区) 县 | |||
| 负责人 | 联系电话 | 固定电话 | ||
| 移动电话 | ||||
| 主体类型 | ||||
| 经营类型 | 经营面积 | 平方米 | ||
| 经营范围 |
| |||
| 房屋使 用期限 | 房屋使用方式 | 自有□ 租赁□ 无偿使用□ | ||
| 邮政编码 | ||||
| 许可范围 | 经营类型： 1、酒类生产企业 □ 2、白酒生产作坊 □ 3、酒类销售企业 □ 4、个体工商户 □ 其中：酒类销售企业或个体工商户要注明1、批发（含批零兼营）□ 2、零售□、3、餐饮□、4、酒吧等娱乐场所□、5、其他□ 经营范围： 1、白酒□ 2、啤酒□ 3、葡萄酒□ 4、果酒□ 5、黄酒□ 6、配制酒□ 7、进口酒□ 8、酒精度（乙醇含量）大于0.5%VOL的含酒精饮料□ | |||
本单位（本人）承诺，申请《贵州省酒类销售许可证》所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 | ||||
负责人情况登记表
| 姓 名 | 性 别 | ||
| 民 族 | 户籍登记住址 | ||
| 身份证件名称及号码 | 职 务 | ||
| 任免单位 | 联系电话 | 固定电话 | |
| 移动电话 | |||
| （身份证件复印件粘贴处） | |||
| 负责人签字： 年 月 日 | |||
| 备注：酒类经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人所在的酒类生产经营单位，不存在被吊销酒类生产、销售或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《贵州省酒类生产流通管理条例》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 | |||
酒类安全管理人员情况登记表
| 人员分类 | 姓 名 | 性别 | 民族 | 户籍登记住址 | 身份证件名称及号码 | 职 务 |
酒类安全管理人员 | ||||||
| 备注 | 酒类经营单位酒类安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 酒类安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人所在的酒类生产经营单位，不存在被吊销酒类生产、销售或者餐饮服务许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）：
年 月 日 | |||||
本人向消费者郑重承诺：
一、严格遵守《贵州省酒类生产流通管理条例》，保证合法经营，办理酒类销售许可证，使用酒类流通随附单，请消费者监督。
二、所有销售的酒类均来自证照齐全的厂家，并有厂家相关证照复印件、酒类流通随附单为证。
三、不销售甲醇、非食用酒类及其他非食用原料生产的酒类。
四、不销售以假充真、以次充好，或以不合格产品冒充合格产品的酒类。
五、保证销售酒类的质量安全，对所销售酒类引起的质量安全事故负法律责任。
承诺人（签字或按手印）：
签订承诺书日期：
指 定（委 托）书
兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向商务行政管理机关办理 （名称）的酒类销售许可申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、□ 同意 □ 不同意领取《贵州省酒类销售许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）：
指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日
指定代表或委托代理人签字：
指定代表或委托代理人联系方式：固定电话
移动电话
| （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） |
年 月 日
注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章； 申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5
项按授权内容自行填写。
酒类生产企业、白酒生产作坊酒类销售许可
申请审核意见表
| 名 称 | 负责人 | |||
| 经营场所 | ||||
| 许可范围 | 经营 类型 | 经营范围 | ||
| 初 步 审 查 意 见 | 经审核，申请人提交材料齐全（原件与复印件一致）、符合法定形式，且申请条件符合《贵州省酒类生产流通管理条例》以及《贵州省酒类销售许可证管理办法》的要求。 建议准予许可。 审核人员签字： 初审部门负责人签字： 年 月 日（公章） | |||
| 核 准 意 见 | 经核准，符合《贵州省酒类生产流通管理条例》以及《贵州省酒类销售许可证管理办法》的要求。 同意准予许可。 审核人员签字： 批准部门负责人签字： 年 月 日（公章） | |||
| 备 注 | ||||
审核意见表
| 名 称 | 负责人 | |||
| 经营场所 | ||||
| 许可范围 | 经营 类型 | 经营范围 | ||
| 审 查 意 见 | 经审核，申请人提交材料齐全（原件与复印件一致）、符合法定形式，且申请条件符合《贵州省酒类生产流通管理条例》以及《贵州省酒类销售许可证管理办法》的要求。 建议准予许可。 审核人员签字： 年 月 日 | |||
| 核 准 意 见 | 经核准，符合《贵州省酒类生产流通管理条例》以及《贵州省酒类销售许可证管理办法》的要求。 同意准予许可。 批准单位负责人签字： 年 月 日（公章） | |||
| 备 注 | ||||
核发《贵州省酒类销售许可证》情况登记表
| 发证日期 | 年 月 日 |
| 领取许可证情况 | 本人领取了许可证正本1份，副本1份。 领取人签字（盖章）： 年 月 日 |
领取人身份证复印件粘贴处 | |
| 备 注 | |
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