第三季度护理不良事件总结

   2015年第三季度共发生71起护理不良事件（输液反应3例），大致分为6类：不良治疗、管道相关问题、辅助检查问题、意外事件、其他事件、沟通问题。详见表1、2。

表2、第三季度各类不良事件布比例见下图：

   分析：本季度共发生71起护理不良事件，其中不良治疗35例，占47%，虽然仍占据很大比例，但从本季度三个月看来，呈持续减少趋势，要求各科室在工作中严格执行核心制度，落实操作流程，做到持续改进。第二季度的设备相关问题、手术相关问题、职业暴露问题本季度经整改未发生，本季度出现3例输液反应，与上季度相比，减少4例，输液后患者均出现寒战、发热，要求护士在今后的工作中要液体做到现配现用，严格无菌操作，严格遵医嘱给药。

针对以上情况，要求各护士端正工作态度，提高安全防范意识。护士长要组织科室人员进行培训，特别是对新上岗人员和发生不良事件较多的护理人员，其次加强重点时间段检查，科室要制定切实可行的整改措施。

                               护理部

2015年9月30日