胆总管结石诊疗指南

一、定义

胆总管结石(choledocholithiasis)多位于胆总管的中下段，但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管。据其来源，在胆总管内生成的结石和肝内胆管内生成后下降至胆总管的结石，称为原发性胆总管结石；在胆囊内生成后排至胆总管的结石，称为继发性胆总管结石。

二、诊断

（一）原发性胆总管结石

1．临床表现

1) 症状 取决于结石是否阻塞胆管及阻塞程度，是否继发胆管感染，感染的程度及范围。典型症状是：腹痛、寒颤高热和黄疸，即Charcot三联征(Charcot’s triad)。

2) 体征 急性发作时，巩膜黄染，腹式呼吸受限，右上腹及剑突下不同程度压痛，反跳痛伴腹肌抵抗，有时可触及肿大有压痛的胆囊，缓解期体检可无阳性体征。

2．辅助检查

1)联单实验室检查 急性发作时可有血白细胞升高，血清胆红素、GGT、AKP升高。

2) 影像学检查。

B超、MRCP、ERCP可显示结石的大小、数量、部位、是否造成胆管梗阻和梗阻的部位及程度。

三、治疗

1. 非手术治疗

1) 围手术期护肝治疗，纠正凝血障碍，抗感染。术前可采用经皮肝穿胆管引流（percuteneous transhepatic biliary drainage, PTBD）/鼻胆管引流（endoscopic naso biliary draige, ENBD）减黄，控制感染。

2) 肝内胆管无结石者，可行内镜括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）及取石术。

2．手术治疗

1) 有下列情况者宜行胆总管切开探查：

绝对指征：（1）胆总管中触及结石或其他异物。（2）黄疸合并胆管炎。（3）术前胆管造影显示胆总管异物影。（4）术中造影显示胆总管结石。（5）穿刺呈脓性胆汁。

相对指征：（1）黄疸史或胰腺炎史。（2）胆总管扩张直径〉1.5cm。（3）胆囊内结石细小，估计可通过胆囊管。

2) 胆总管切开取石术，结石清除后需放置T管引流。术中应将病变的胆囊一并切除，肝下间隙宜放置引流管。

3) 单纯的结石嵌顿于壶腹部，可经胆道镜碎石后取净结石。胆总管下端狭窄或结石嵌顿于壶腹部，其他手段难以取出者，可行十二指肠切开Oddi括约肌成形术，并将结石清除。

4) 胆总管复发结石，尤其是明确伴有肝内胆管结石者，结石清除后可考虑行胆肠内引流术。

（二）继发性胆总管结石

1．临床表现

1) 病史 有胆囊结石史或胆囊切除术史。

2) 症状和体征 表现同原发性胆总管结石。

2．辅助检查  同原发性胆总管结石。

五、治疗

1．非手术治疗 胆囊已切除者，首选EST。

2．手术治疗 胆管切开取石、T管引流，同时应将胆囊切除；或行EST加腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）。