匹茨堡睡眠质量指数量表

（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）

姓名：_______性别：____  年龄：_____  文化程度：______  职业：_________

评定日期：__________  第___次评定  编号：_____   临床诊断：____________

填表提示：以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。

1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是______________

2.过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟____________

3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间____________

4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间____________

◆从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答，打“√”

5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好：

（A）不能在30分钟内入睡：

     过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）

     每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）

（B）在晚上睡眠中醒来或早醒：

     过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）

     每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）

（C）晚上有无起床上洗手间：

     过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）

     每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）

（D）不舒服的呼吸：

     过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）

     每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）

（E）大声咳嗽或打鼾声：

     过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）

     每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）

（F）感到寒冷：

     过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）

     每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）

（G）感到太热：

     过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）

     每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）

（H）做不好的梦：

     过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）

     每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）

（I）出现疼痛：

     过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）

     每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）

（J）其他原因，请描述：_______________________________________

     过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）

     每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）

6. 你对过去一个月总睡眠质量评分：

        非常好（ ）     尚好（ ）        不好（ ）     非常差(  ) 

7. 过去一个月，你是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？

过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）

        每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）

8. 过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？

        过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）

        每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）

9. 过去一个月，你在积极完成时事情上是否有困难？

        没有困难（ ）  有一点困难（ ） 比较困难（ ） 非常困难（ ）

10.你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶）或有室友？

没有与人同睡一床或有室友 （ ）    同伴或室友在另外房间（ ）

 同伴在同一房间但不睡同床（ ）           同伴在同一床上（ ）

◆如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她）你过去一个月是否出现以下情况:

(A)你在睡觉时，有无打鼾声：

过去一个月没有      （ ）     每周平均不足一个晚上   （ ）

每周平均一或两个晚上（ ）     每周平均三个或更多晚上 （ ）

(B)在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：

过去一个月没有      （ ）     每周平均不足一个晚上   （ ）

每周平均一或两个晚上 （ ）     每周平均三个或更多晚上 （ ）

(C)在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛：

过去一个月没有       （ ）     每周平均不足一个晚上   （ ）

每周平均一或两个晚上 （ ）     每周平均三个或更多晚上 （ ）

(D)在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态：

过去一个月没有       （ ）     每周平均不足一个晚上   （ ）

每周平均一或两个晚上 （ ）     每周平均三个或更多晚上 （ ）

(E)在你睡觉时是否有其他睡不安宁的情况，请描述_________________

过去一个月没有       （ ）     每周平均不足一个晚上   （ ）

每周平均一或两个晚上 （ ）     每周平均三个或更多晚上 （ ）