| 工程名称 | 施工单位 | ||||||
| 验收部位 | 支模日期 | ||||||
验收依据 | 《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008 和《建设工程高大模板支撑系统施工安全监督 管理导则》（建质[2009]254 号） | ||||||
| 序号 | 验收项目 | 验收内容 | 验收结果 | ||||
1 | 施工方案 | 有专项安全施工组织设计并经上级审批,针对性强,能指导施工 | |||||
| 有专项安全技术交底 | |||||||
2 | 立柱材质 | 木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料 | |||||
| 钢立柱应符合国家现行规范 A3 钢的标准 | |||||||
3 | 支 撑 | 现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求 | |||||
| 立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢 | |||||||
| 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高 | |||||||
| 立柱的间距应符合设计要求 | |||||||
| 立柱高度超过 2m 应设两道水平拉结及剪刀撑 | |||||||
| 木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求 | |||||||
| 采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及剪刀撑 | |||||||
3 | 支 撑 | 满堂支撑四边与中间每隔 4 排立柱应由底到顶连续设置纵向剪 刀撑 | |||||
| 高于 4m 的满堂支撑两端与中间每隔 4 排立柱从顶层向下每隔 2 步设置一道水平剪刀撑 | |||||||
| 采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上 | |||||||
| 安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载 的能力，或下层架设有足够的支撑。上下层立柱应在同一竖向中 心线上 | |||||||
4 | 作业环境 | 高处作业应有可靠的立足点，高度超过 3m 应搭设操作平台 | |||||
| 作业面孔洞、临边防护措施应严密 | |||||||
| 运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通 | |||||||
| 检查结论 | 专职安全管理人员 | 施工员 | |||||
技术负责人： 年 月 日 | |||||||
验收结论 | 专业监理工程师： 年 月 日 | ||||||
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