| 序号 | 检查项目 | 重点检查内容 | 存在问题 | 处理意见 |
| 1 | 企业安全生产责任制和各项安全生产规章制度的建立及落实情况 | 安全生产责任、安全生产规章制度 | ||
| 2 | 施工企业及项目部应急救援预案制定和实施情况 | 人员伤亡、触电急救、突发性事故急救预案 | ||
| 3 | 从业人员培训教育和特种人员持证上岗情况 | 三级教育、特种作业人员持证情况 | ||
| 4 | 模板工程、脚手架工程等危险性较大的专项方案的编制、审核、审批技术交底等情况 | 模板设计及落实情况、脚手架施工方案及落实情况、桩基工程专项施工方案及落实情况 | ||
| 5 | 脚手架工程 | 脚手架用钢管立杆稳定性计算，横向水平杆、脚手架扫地杆、立杆接长等 | ||
| 6 | 基础支护与模板工程 | 坑壁支护、坑边荷载、排水措施、模板支撑系统设计计算、立杆稳定性、支拆模板等 | ||
| 7 | “三宝”“四口”防护情况 | 安全帽、安全网、安全带使用、楼梯口、电梯井口、顶留洞口、通道口、临边等防护情况 | ||
| 8 | 施工用电情况 | 用电防护、接地与接零防护系统、配电箱、开关箱、现场照明、配电线路等 | ||
| 9 | 物料提升机 | 物料提升机限位装置、架体稳定性、钢丝绳、缆风绳等 | ||
| 10 | 起重塔吊装置 | 力矩器、限位器、保险装置、附墙装置等 | ||
| 11 | 安全生产强制性条文执行情况 | 临时用电、高处作业、地基与基础、机械使用、脚手架 | ||
| 检查单位（章）： 检 查 人： 年 月 日 | 被检查单位（章）： 安全生产负责人： 年 月 日 | |||
2、整改意见由检查单位提出，被检查单位应将整改结果回复检查单位
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