普外科电子病历模板
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时间：2025-09-23 21:06:26
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XXX医院普外科住院电子病历住院病历科别：外二区床号：5住院号：0000040780患者ID：0000549684姓名：何XX性别：女年龄：82岁婚姻：已婚职业： 无民族：汉族籍贯：广东省 入院日期：2010-01-0417:03:05第1 次入院记录日期：2010-01-0419:13:06 病史陈述者：亲属可靠程度:可靠病 史主 诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。 现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休
导读XXX医院普外科住院电子病历住院病历科别：外二区床号：5住院号：0000040780患者ID：0000549684姓名：何XX性别：女年龄：82岁婚姻：已婚职业： 无民族：汉族籍贯：广东省 入院日期：2010-01-0417:03:05第1 次入院记录日期：2010-01-0419:13:06 病史陈述者：亲属可靠程度:可靠病 史主 诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。 现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休
| 住 院 病 历 |
| 科别： | 外二区 | 床号： | 5 | 住院号： | 0000040780 | 患者ID： | 0000549684 | |
| 入院日期： | 2010-01-04 17:03:05 | 第 | 1 | 次入院 | |
| 主 诉: | 发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。 | |
| 现病史: | 10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。 | |
| 既往史: | 平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 | |
| 个人史: | 出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 | |
| 婚育史: | 已婚，育二女，配偶已故。 妊娠2 次 顺产2胎 流产0胎 早产0胎 死产0胎。难产及病情： | |
| 月经史: | 初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 | |
| 家族史: | 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。 | |
| 生 命 征： | 体温 | 36.8 | ℃ 脉搏 | 86 | 次/分 呼吸 | 20 | 次/分 | 血压 | 140/101 | mmHg | |
| 一般状况： | 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 | |
| 皮肤粘膜： | 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 | |
| 头部： | 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 | |
| 颈部： | 无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。 | |
| 胸部： | 胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷 乳房发育正常。 | |
| | 肺部： 视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常 触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音 肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10 肋间 移动度： 右 6 cm， 左 6 cm 听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长， 语音传导对称，无胸膜摩擦音。 | | |
| | 心脏： 视诊：心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。 其他部位无异常搏动。 触诊：心尖搏动未及异常。 在左第5肋间锁骨中线内 1厘米。 未及震颤，未及胸膜摩擦感。 叩诊：相对浊音界正常，如右表： 听诊：心率86次/min ，心律齐 心音 S1 正常 S2 正常 A2＝P2 S3 无 S4 无 无额外心音， 无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。 | 右 | 肋间 | 左 |
| | Ⅱ | |
| | Ⅲ | |
| | Ⅳ | |
| | Ⅴ | |
| | 血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管击音。 | |
| 腹部： | 视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。 触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤， 未及振水声。未及腹部包块。 肝脏：肝脏未触及。 胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。 脾脏：脾脏未触及。 肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）, 肋腰点(－）。 膀胱： 叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间， 肝区未及叩击痛，Traube区未及异常， 移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。 听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 | | |
| 脊柱: | 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。 | |
| 四肢: | 四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。 | |
| 神经系统： | 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。 肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。 腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。 其他：无。 | |
| | 站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。 | |
| 病 程 记 录 |
| 姓名: | 何XX | 科室: | 外二区 | 床号: | 5 | 住院号: | 0000040780 | |
| | 2010-01-04 19:13:06 | 首次病程记录 | |
| | 患者以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院。 (一) 病例特点： | |
| | 1、老年女性，慢性病程，急性发作。 2、10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。既往有“风湿”病史10余年。 3、入院体检:体温：36.8 ℃ 脉搏: 86次/分 呼吸: 20 次/分 血压: 140/101mmHg。 4、专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。 5、辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。 | |
| | (二) 诊断依据及鉴别诊断: | |
| | 一、诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝 诊断依据：1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:体温：36.8 ℃，脉搏: 86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg。专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。 二、鉴别诊断： 1、腹股沟直疝：多见于老年人，体征同为腹股沟区突出肿块，但由直疝三角突出，回纳疝环压住深环疝块仍可突出。 | |
| | （三）诊疗计划： | |
| | 1、完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等检查； 2、急诊行左侧腹股沟股疝复位修补术。 | |
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| 病 程 记 录 |
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| 姓名: | 何XXX | 科室: | 外二区 | 床号: | 5 | 住院号: | 0000040780 | |
| | 患者何润当，女，82岁。 入院诊断: 左侧腹股沟嵌顿性疝 病历摘要: 1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:体温：36.8 ℃，脉搏: 86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg。专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查：腹部立位片：心、肺、膈未见明确异常。腹部立位平片未见明确肠梗阻或气腹征象。CT检查(中下腹部) ：右肾区巨大肿块（中心液化坏死），建议CT增强扫描。 术前诊断: 左侧腹股沟嵌顿性疝 拟手术日期:2010-01-04 拟施手术名称:左股疝嵌顿疝还纳修复术 麻醉方式: 连硬外 注意事项: 相关术前检查的结果已回，无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者家属交待，表示同意手术并签字为证。 | |
| 病 程 记 录 |
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| 姓名: | 何XXX | 科室: | 外二区 | 床号: | 5 | 住院号: | 0000040780 | |
| | 2010-01-05 00:30:38 | 术后首次病程记录 | |
| | 患者于昨日21时45分在在腰硬联合麻醉下行“左股疝嵌顿疝还纳修复术”。麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至右耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口，长约7cm。术中确诊为左侧腹股沟股疝，行左股疝嵌顿疝还纳修复术。手术顺利，术后患者安返病房，给予预防感染、补液、止血等治疗，观察病情变化。 | |
| 病 程 记 录 |
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| 姓名: | 何XXX | 科室: | 外二区 | 床号: | 5 | 住院号: | 0000040780 | |
| | 2010-01-05 08:36:53 | XXX主任医师查房记录 | |
| | 术后第一天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。查体：生命体征平稳，腹平软，无压痛，肠鸣音正常。切口敷料干洁。张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗，观察病情变化。嘱患者以卧床休息为主，伴流质饮食。 | |
| 病 程 记 录 |
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| 姓名: | 何XX | 科室: | 外二区 | 床号: | 5 | 住院号: | 0000040780 | |
| | 术后第二天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。查体：无发热，心肺未闻及异常。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。换药见切口无红肿、无渗出，愈合可。CT（主动脉）:1、右肾富血供肿瘤，考虑右肾动脉、右肾包膜动脉、右侧肋间及腰动脉分支参与供血。2、右肾动脉开口轻度狭窄。3、双侧胸腔积液。4、左侧腹股沟区皮下积气，考虑术后改变。继续预防感染治疗，观察病情变化。嘱患者多卧床休息，保持大便通畅。 | |
| 病 程 记 录 |
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| 姓名: | 何XXX | 科室: | 外二区 | 床号: | 5 | 住院号: | 0000040780 | |
| | 术后第三天，诉伤口轻压痛，无咳嗽，小便正常，已排气。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。伤口处予红外线灯治疗。继续预防感染治疗，观察病情变化。 | |
| 病 程 记 录 |
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| 姓名: | 何XX | 科室: | 外二区 | 床号: | 5 | 住院号: | 0000040780 | |
| | 诉伤口轻压痛，间有咳嗽，无腹胀，小便正常，大便未解。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。考虑脂肪液化。尿十项：尿白细胞25个/μl、潜血50个/μl。继续伤口处红外线灯治疗。观察病情变化。 | |
| 病 程 记 录 |
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| 姓名: | 何XXX | 科室: | 外二区 | 床号: | 5 | 住院号: | 0000040780 | |
| | 2010-01-11 10:15:19 | XXX主任医师查房记录 | |
| | 未术不适，精神好，进食可，大、小便正常。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。换药见伤口红肿、挤压时有少量淡红色渗出，愈合可。张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗，观察病情变化。嘱患者多卧床休息，保持大便通畅。 | |
| 手 术 记 录 | |
| | 科室名称： | 外二区 | 床 号： | 5 | 住院号： | 0000040780 | |
| | 病人姓名： | 何XX | 年 龄： | 82岁 | 性 别： | 女 | 手术日期： | 2010-01-04 | |
| | 手术时间： | 21：45 | 起 | 00：10 | 止 | 共 | 2 | 小时 | 25 | 分 | |
| | 麻醉成功后，患者取平卧位，术野常规消毒、铺巾，取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至左耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口，长约5.5cm(术中向外上延长切口至长约8cm)，切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜及外环，剪开腹外斜肌腱膜，妥加保护髂腹股沟神经及髂腹下神经，在腹外斜肌腱膜下充分游离，向下至腹股沟韧带，向上充分暴露弓状缘及联合腱，游离子宫圆韧带并将其与腹内斜肌、腹横肌及联合腱一起牵向内上方，显露腹股沟管后壁，沿腹股沟韧带纤维方向打开腹横筋膜，推开下面的腹膜外脂肪组织，显露股环上方的疝囊颈部，将疝囊往上提起，同时在股部用手指将疝块向上推顶，疝块难以拉出，将囊颈附近腹股沟韧带切开，使疝环松解。切开疝囊前壁，疝囊内有少许腹水，疝内容物为大网膜，部分大网膜苍白，血运欠佳，遂切除部分大网膜，剩余部分妥加止血后送入腹腔。将疝囊剥离到颈部，在颈部做高位荷包缝合，收紧缝线后环绕一圈结扎。在距荷包缝合约0.5cm处剪去多余的疝囊壁。用7号丝线将腹股沟韧带8字缝合修复，将耻骨梳韧带和腹股沟韧带缝合3针，最内侧一针将陷窝韧带缝合在内，封闭股环。分层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。术程顺利，麻醉佳，出血不多，术后安返病房。 | |
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XXX医院普外科住院电子病历住院病历科别：外二区床号：5住院号：0000040780患者ID：0000549684姓名：何XX性别：女年龄：82岁婚姻：已婚职业： 无民族：汉族籍贯：广东省 入院日期：2010-01-0417:03:05第1 次入院记录日期：2010-01-0419:13:06 病史陈述者：亲属可靠程度:可靠病 史主 诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。 现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休
