项目名称：
检查人员：
检查日期： 年 月 日
| 检查项目 | 序号 | 检查内容 | 检查结果 |
| 施工管理 | 1 | 施工现场布置合理，危险作业有安全措施和负责人 | □合格 □不合格 |
| 2 | 作业过程执行各项安全作业规程 | □合格 □不合格 | |
| 施工人员 | 3 | 穿戴好安全保护用品和正确使用防护用品 | □合格 □不合格 |
| 4 | 在工作期间，不准穿拖鞋、高跟鞋，不准干与工作无关事情，不准酒后上班 | □合格 □不合格 | |
| 5 | 特殊工种持证上岗， | □合格 □不合格 | |
| 6 | 不准任意拆除和挪动各种防护装置、设施、标志 | □合格 □不合格 | |
| 7 | 在禁止烟火的区域内不准吸烟、动用明火等 | □合格 □不合格 | |
| 8 | 非施工人员和无关人员不得进入施工现场 | □合格 □不合格 | |
| 场地 | 9 | 材料和设施堆放整齐、稳固、不乱堆乱放 | □合格 □不合格 |
| 10 | 废物、废渣急时清理，不乱丢乱扔 | □合格 □不合格 | |
| 11 | 露天场地夏季设防暑降温凉棚，冬季设取暖棚 | □合格 □不合格 | |
| 12 | 照明充足 | □合格 □不合格 | |
| 危险区域 | 13 | 深沟、边坡、临空面、临水面边缘有栏杆或明显警告标示 | □合格 □不合格 |
| 14 | 孔、井口、等加盖或围拦，或有明显标志 | □合格 □不合格 | |
| 15 | 施工作业场所设置警戒标志、警戒线、安全挡墙、防护棚 | □合格 □不合格 | |
| 16 | 多层作业有隔离防护设施和专人监护 | □合格 □不合格 | |
| 道路 | 17 | 路基可靠、路面平整、不积水、不乱堆期材、废料，保持畅通 | □合格 □不合格 |
| 18 | 通道、桥粱、平台、扶梯牢固、临空面有扶手拦杆 | □合格 □不合格 | |
| 19 | 横跨路面的电线、设施不影响施工、器材和人员通过 | □合格 □不合格 | |
| 20 | 影响交通道路的作业、有专人监护 | □合格 □不合格 | |
| 21 | 倒料、出渣地段平坦、临空边缘有车挡 | □合格 □不合格 | |
| 22 | 危险地段有明显的警告标志和防护设施 | □合格 □不合格 | |
| 机电设备 | 23 | 施工机械设备运行状态良好，技术指标清楚，制动装置可靠 | □合格 □不合格 |
| 24 | 裸露的传动部位有防护装置 | □合格 □不合格 | |
| 25 | 机电设备基础可靠，大型机械四周和行走、升降、转动的构件有明显颜色标志 | □合格 □不合格 | |
| 26 | 作业空间不许架设高压线并与高压线保持足够距离 | □合格 □不合格 | |
| 27 | 高压电缆绝缘可靠，临时用点线路布置合理，不准乱拉乱接 | □合格 □不合格 | |
| 28 | 变压器有围拦，挂明显警告标志 | □合格 □不合格 | |
| 29 | 氧气、乙炔瓶单独存放安全地点,远离火源10m以上 | □合格 □不合格 | |
| 35 | 有足够的消防器材 | □合格 □不合格 | |
| 临时房屋 | 36 | 基础稳定,房屋牢固 | □合格 □不合格 |
| 37 | 有可靠的防火措施 | □合格 □不合格 |
| 发现问题 | 记录人： |
整改措施 | 整改人： 整改时间： |
复查意见 | 复查人： 年 月 日 |
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