全院疑难病例讨论病历资料

时  间: 2011年10月25日（星期二）

地  点: 放射科二楼示教室

主持人: 邹嘉宾副院长

主讲科室: 泌尿外科    

参加讨论科室: 放射科、妇科、胃肠血管外科、肾脏内科、病理科

参加人员：全院各临床科室和医技科室住院医师（技师）、主治医师（技师）、副主任及主任医师（技师），培训基地医师，研究生，进修医师(值班人员除外)，各协作医院部分医师。

病史摘要：

患者，马桂琴，女，40岁，回族，已婚;职业：农民;住院号：B097858

主诉：右腰腹部疼痛10天。 

现病史：患者入院10天前无明显诱因出现右腰腹部疼痛，伴恶心，轻微呕

吐，后背放射痛，尚可忍受，无头痛，头晕，无咳嗽，咳痰，无腹泻，遂就诊于当地医院，行泌尿系彩超（吴忠市人民医院，2011-7-6）示：右侧输尿管末端结石，右肾积水。行静脉泌尿系造影（吴忠市新区医院，2011-7-14）示：右侧输尿管上段梗阻；右肾积水。行泌尿系彩超（吴忠市新区医院，2011-7-14）示：右肾积水；右侧输尿管上段扩张;盆腔少量积液；右侧附件等回声包块，性质待定。诊断为“输尿管结石，给予止痛输液治疗（具体用药不详）后症状稍缓解。但右侧腰腹部疼痛依然比较明显，为求明确诊治，就诊于我院，门诊以“右肾积水；右肾绞痛待查”收住院。起病以来，患者神志清，精神差，饮食不佳，睡眠质量亦欠佳，大便正常，小便偶见肉眼血尿，体重减轻约3公斤。

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史。入院1月前发现右侧腹股沟区无

明显诱因出现一蚕豆大小肿物，位于皮下，压之疼痛，未见高出皮肤，自用热毛巾湿敷等，未予引起重视，未进行特殊治疗，2天后其上方又出现一蚕豆大小肿物，高出皮肤，压之疼痛，遂就诊于当地医院，初步诊断为“疝气”，建议转上级医院治疗。后就诊于我院肿瘤外科，诊断为“腹股沟肿物，建议观察随访，并口服药物（具体不详）治疗。”

个人史：无特殊，否认家族中有同类疾病，否认有家族遗传疾病。

入院查体：T：36.60C，P：70次/分，R：22次/分，Bp：90/60mmHg。

一般状况良好，全身皮肤黏膜及巩膜未见黄染，全身淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大。心，肺未查及异常。腹部未查及异常。脊柱，四肢无畸形，各项生理反射存在，病理反射未引出。

专科查体：双肾区无饱满，无隆起，双侧肾脏未触及肿大，双侧肋脊点，肋腰点触痛阴性，双侧输尿管走行区未触及包块，右侧输尿管下段走行区压痛阳性，耻骨上未触及膀胱充盈，右侧肾区叩击痛阳性，耻骨上叩痛阴性，肾动脉区未闻及血管杂音。 

院前辅助检查：1，泌尿系彩超（吴忠市人民医院，2011-7-6）示：右侧输尿管末端结石，右肾积水。2，静脉泌尿系造影（吴忠市新区医院，2011-7-14）示：右侧输尿管上段梗阻；右肾积水。3，泌尿系彩超（吴忠市新区医院，2011-7-14）示：右肾积水；右侧输尿管上段扩张;盆腔少量积液；右侧附件等回声包块，性质待定。

初步诊断：右肾积水原因待查

诊治经过：泌尿外科以“右肾积水，右侧输尿管结石可能”收住，完善术前检查，有手术指征，未见明显手术禁忌症，于2011-7-24在全麻下行右侧输尿管镜检并右侧输尿管支架植入术，手术当天尿量5400ml，患者术后第二天出现少尿，血生化示：葡萄糖7.02mmol/L，尿素8.9mmol/L，肌酐263.8umol/L,钾4.84mmol/L。于2011-7-26急诊在局麻下行输尿管镜下左侧输尿管支架植入术，术后尿量7400ml，血生化：3.78mmol/L，尿素7.5mmol/L,肌酐166.2umol/L。2011-7-27下午3时患者再次出现少尿，尿素7.58mmol/L,肌酐285.7umol/L，钾3.81mmol/L。于2011-7-28急诊在局麻下行输尿管镜下镜检并双侧输尿管支架植入术，术后尿量3000ml。2011-7-30再次出现少尿，24hr尿量120ml，复查血生化：钾3.14mmol/L,尿素7.5mmol/L,肌酐435.4umol/L。联系肾脏内科行透析治疗。透析后复查血生化：7.59mmol/L,肌酐451.1umol/L，钾3.08mmol/L,钠129.1mmol/L。与患者家属交代病情后协商于2011-7-31急诊局麻下行双侧输尿管支架拔除术。2011-7-31 24hr尿量约60mL，复查血生化：尿素6.9mmol/L,肌酐462.2umol/L，钾2.94mmol/L，钠128.3mmol/L，渗透压241.4。2011-8-1 24hr尿量约50mL。2011-8-2复查肾功能全套：尿素7.67mmol/L,肌酐532.5umol/L，钾2.92mmol/L，钠128.2mmol/L,渗透压241.5。腹部CT(7月19日查，检查号：50997)：自右肾上极沿腹主动脉、髂血管向下至盆腔直肠周围间隙可见大量纤维组织，考虑慢性炎症所致可能性大，仍需与淋巴瘤及腹膜后纤维化鉴别。妇科B超（7月18日查）：子宫前壁高回声结节（肌瘤？）。泌尿系B超示（7月27日查）：双肾积水，右侧输尿管上段扩张。请放射科，消化内科，妇科、胃肠血管外科全院会诊后于2011-8-3取直肠与颈部淋巴结活检，病理结果示（病理号：2011-133）：1，直肠管状腺瘤 2，颈部淋巴结可见恶性黑色素瘤转移。肌酐持续升高，后在麻醉下行肾造瘘，肌酐降至正常后建议其转上级医院继续治疗，8月9日患者出院。

讨论目的：通过该病例的讨论提高全体医务人员对恶性黑色素瘤及肾后性肾功能衰竭的认识，并提高对腹部、盆腔相关疾病诊断及鉴别诊断认识（尤其可引起肾积水原因的疾病），为拓展跨科诊治临床思维，提高早期恶性肿瘤的诊断准确率提供指导意见。