医院医疗质量目标

1. 质量方针：

医院坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的指导思想。开拓进取，求精奉献，持续改进医疗服务质量，为就医者提供安全、快捷、舒适、合理的医疗保健服务。

2. 质量目标：

. 临床医疗：

1. 病床使用率≥90％ ～ ≤105% 

2. 病床周转次数≥25次/年

3. 平均住院日≤15天

4. 入院病人三日确诊率≥90%

5. 择期手术患者术前平均住院日≤3天

6. 入出院诊断符合率≥95％

    7. 手术前后诊断符合率≥95％

    8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％

9. 急危重症抢救成功率≥85％

10. 疑难病症好转率≥90％    

11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％

12. 甲级病案率≥95％（无丙级病案）

17. 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故

18. 三级、四级医疗事故发生率≤‰

19. 医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、判决），每年不超过业务收入的3‰；

20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％

21. 院内急会诊到位时间≤10分钟

22. 同一病例同一病种一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平）

23. 单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平

24. 单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值

25. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用

26. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％

27. 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％

28. 法定传染病报告率100％

. 急  诊：

29. 急救物品完好率100％

30. 器械、仪器完好率90%

31. 急诊留观时间≤72小时

. 门  诊：

32. 处方合格率≥95％

33. 门诊病历书写格式合格率≥90％

34. 门诊与出院诊断符合率≥90％

35. 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％

36. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

. 护  理：

37. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）≥95％；基础护理合格率≥90％（合格标准为90分）

38. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％（合格标准为80分）

39. 病人对护理工作和服务态度满意度≥90％

40. 健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%

41. 护理表格书写合格率（合格标准为80分）≥95％

42. 一人一针一管执行率应达到100％

43. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

44. 无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）

45. 每百张床年护理严重差错发生次数≤

46. 年护理事故发生次数为零

47. 新护士上岗前培训率100%；护士、护师规范化培训率70%；主管护师以上继教覆盖率≥80%

48. 技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%

49. 病房床位与病房护士比例1：

. 医院感染：

50. 医院感染率≤10％

51. 医院感染漏报率≤10％

52. 无菌手术切口感染率≤％

53. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

54. 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％

. 医  技：

2.6.1. 共性质量目标（包括其他辅助科室）：

55. 医技科室检查报告科学性和准确率≥95%

56. 检查报告误诊率≤3％

57. 报告及时性≥95%

58. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

59. 检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-48小时

60. B超、内镜查完即发报告

62. 放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时

63. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％

. 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周

2.6.2. 各专科质量目标：

2.6.2.2. 放射科：

68. Ｘ光摄片甲片率≥80％

69. 废片率≤1%

70. X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥94％

73. 大型Ｘ光机检查阳性率≥70％

2.6.2.3. 检验科：

74. 临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）

75. 临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准

76. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）

78. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％

79. 尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%

80. 报告单审核率达100%

2.6.2.5. 药剂科：

84. 处方复核率达到100％

85. 调配处方出门差错率≤1/10000

86. 中药处方饮片误差≤±5%

87. 制剂检验合格率达100%

88. 无假冒伪劣药品

. 药品供应满足率≥95%

90. 药品收入占总收入比例≤40％

91. 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％

92. 出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤41％

93. 每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％

. 继续教育与“三基”培训：

. 综合指标：

105. 财务预算执行符合率达90%（按金额）

106. 物价检查，物价符合率100%

107. 社会对医疗服务满意度≥90％  

108. 出院病人对医院综合满意度≥90%（其中食堂满意度≥85%；保卫安全满意度≥85%；保洁满意度≥85%；洗衣房满意度≥85%）

109. 平时考核出院病人满意度≥85%

110. 供应病人膳食的价格和膳食质量的合格性应达到100％

111. 职工对膳食满意率≥85％

112. 职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥90%

113. 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％

114. 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％

115. 患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％

116. 患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％

117. 职工对工作的满意度≥90%

118. 完成指令性任务比例100％

119. 年意外事故发生次数（如：火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）为零

120. 年门（急）诊患者中外埠患者比例≥15％；年出院患者中外埠患者比例≥30％

3. 医疗质量管理与持续改进：

    医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。完善医疗服务质量管理体系。要建立健全医疗质量管理组织，严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。

. 临床医疗质量管理：

制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。目标明确，重点突出，措施具体，责任到人。

3.1.1. 临床医疗质量管理与持续改进：

3.1.1.1. 核心制度管理：

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交制度、临床用血管理制度、知情谈话制度度等。

加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

3.1.1.2. 工作效率（平均住院日）：

进一步加强住院管理制度，采取有效措施，缩短平均住院日和择期手术患者术前平均住院日，各临床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周转次数作为基础指标（见附表），积极缩短平均住院日和术前住院等待日，外科系统在近三年平均住院日的基础上再缩短天；内科系统在近三年平均住院日的基础上再缩短3-5天，尽量做到不留空床，住院病人不等床，加快床位周转次数，从而增加医院业务收入。降低药品比例，降低病人住院费用。 

3.1.1.3. 病历质量管理：

① 贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》等有关规定。

② 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

③ 建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

④ 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。基础质量，按照病历书写规范要求，住院医师三年内，硕士2年、博士1年内（应届）每年至少书写住院病历60份；甲级病历率≥90%。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每周抽查一次术前准备病历、每月抽查一次入院24小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每季抽查一次归档病历（包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量）。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。

⑤ 每年对住院医师定职、晋升中、高级职称医师的病历质量进行针对性检查，把病历书写完成数量和病历书写质量列为晋升一票否决的条件之一。

3.1.1.4. 临床路径管理：

继续开展临床路径管理，并达到能实际应用。重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。

① 住院患者均有适宜的诊疗计划。

② 持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

③ 外科系统还应：

A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

3.1.1.5. 医疗技术管理：

    医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

① 医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

    ② 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

    ③ 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

    ④ 建立新开展的医疗技术档案，以备查。

    ⑤ 进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

    ⑥ 不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

3.1.2. 护理质量管理与持续改进：

    3.1.2.1. 健全的护理管理组织体系，责任明确：

① 根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。

② 护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。努力完成任期护理管理目标及年度计划。

③ 护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

④ 护理质量管理委员会进行护理质量管理。进一步完善护理质量管理方案，加强质量管理，健全落实各项规章制度，保证质量达标，杜绝等级事故，力争不发生严重差错。

⑤ 每月进行一次护理质量检查（包括病房管理、护理病历质量、安全医疗、专科护理、基础护理、消毒隔离等，特别是差错的防范），并定期分析总结，改进提高。

3.1.2.2. 护理人力资源管理：

① 对护士的管理有明确的规定。

② 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

③ 对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。

④ 有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。

⑤ 有各级各类护士的在职培训计划。加强在职教育和学历培训，大专以上学历护士占护理人员总数≥30％。加强护理人员“三基”理论考核，合格率（合格标准80分）要达到100％。

3.1.2.3. 建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程：

① 有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。

② 护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

③ 各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。

3.1.2.4. 制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案：

① 建立并实施基础护理质量评价标准。

② 建立并实施专科护理质量标准。

③ 建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

④ 按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，进一步完善与规范护理文书书写，强化执行医嘱的签名制度，定期护理文件书写质量评价。

⑤ 有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序，提高护士的专科技术水平和应急能力。

3.1.2.5. 临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。

① 临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保护的责任。

② 基础护理与等级护理的措施到位。

③ 护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。

④ 对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。

⑤ 提供适宜的康复和健康指导。

⑥ 各种医技检查的护理措施到位。

⑦ 密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

3.1.2.6. 保证对危重症患者的护理质量：

① 对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。

② 护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。

③ 能够保证监护仪的有效使用。

④ 保证对危重患者实施安全的护理操作。

⑤ 保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。

⑥ 建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

3.1.2.7. 制定并实施护理差错报告和管理制度：

① 建立与实施护理差错报告和管理制度。

② 完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。

③ 能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

3.1.2.8. 手术室与中心供应室的管理：

① 手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。

② 制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。

③ 与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。

3.1.3. 医院感染管理与持续改进：

3.1.3.1. 根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

3.1.3.2. 医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

3.1.3.3. 及时搜集与学习卫生部有关传染病的防治信息，采用多种形式，定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

3.1.3.4. 落实医院感染的监测、诊断和报告制度。

3.1.3.5. 加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、胃镜室、检验科和中心供应室等。

3.1.3.6. 医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。

3.1.3.7. 按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。

3.1.3.8. 合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。每月进行监测统计，每季及时上报省质控中心；每季向临床科室反馈医院感染调查情况。每季度向临床科室通报药敏试验结果，供临床用药参考；每半年公布临床抗生素联合用药情况，督促加强合理用药，力争达标。

3.1.3.9. 每月检查科室医院感染上报情况、抗生素合理使用情况以及标本送检情况、一次性医疗用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒灭菌液效能与环境卫生学监测等，并将检查结果纳入医疗服务考核，与奖金挂钩。

3.1.3.10. 传染病管理：

① 严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

② 有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。

③ 感染性疾病科或传染病科建设符合规定。

3.1.4. 急诊质量管理与持续改进：

3.1.4.1. 急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。

3.1.4.2. 建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过７２小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。

3.1.4.3. 急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。

3.1.4.4. 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

3.1.4.5. 急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。

3.1.4.6. 急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。

3.1.4.7. 应诊能力：医院各部门与急诊工作密切配合，紧急传呼系统保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。

3.1.4.8. 各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。

3.1.4.9. 进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。

3.1.6. 门诊质量管理与持续改进：

3.1.6.1. 依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

3.1.6.2. 临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每周天有副高以上医师出诊。

3.1.6.3. 医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。

3.1.6.4. 三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。

3.1.6.5. 提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与奖金挂钩。每2个月进行一次门诊医疗服务质量流动红旗评比。

. 医技质量管理与持续改进：　

医技科室要狠抓室内质控达标的落实，室间质评要达到二级综合医院评审标准。

3.2.1. 病理质量管理与持续改进：

3.2.1.1. 病理工作能够满足临床工作需要。

3.2.1.2. 严格执行各项病理管理制度。

3.2.1.3. 建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。

3.2.1.4. 努力冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。

3.2.1.5. 病理切片、蜡块保存符合规定。

3.2.1.6. 室内质控：

① 严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

② 每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。

③ 病理报告及时、准确、规范，有审核制度。

④ 定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。

3.2.1.7. 室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。

3.2.1.8. 努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。

3.2.2. 医学影像质量管理与持续改进：

3.2.2.1. 专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２４小时急诊检查服务。

3.2.2.2. 执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。

3.2.2.3. 医学影像资料质量符合临床工作要求。

3.2.2.4. 报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。

3.2.2.5. 环境保护与个人防护达到标准。

3.2.2.6. 建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。

3.2.2.7. 每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。

3.2.2.8. 严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交制度。

3.2.2.9. 严格执行设备专人负责与维修保养制度。

3.2.2.10.积极参加省级室间质控评价活动，力争取得前三名。

3.2.2.11. 努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。

3.2.3. 检验质量管理与持续改进：

3.2.3.1. 贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。

3.2.3.2. 临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

3.2.3.3. 临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

3.2.3.4. 临床检验项目满足临床需要，并能提供２４小时急诊检验服务。

3.2.3.5. 落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

3.2.3.6. 室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。

3.2.3.7. 室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。

3.2.3.8. 临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。

3.2.3.9. 试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。

3.2.3.10. 开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。

3.2.3.11. 不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。

3.2.3.12. 检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。

3.2.3.13. 遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

3.2.3.14. 每年更新项目大于总项目的2%。

3.2.3.15. 努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。

3.2.4. 输血质量管理与持续改进：

3.2.4.1. 落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。

3.2.4.2. 具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。

3.2.4.3. 制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率及红细胞使用率。

3.2.4.4. 建立质量监测、考核和信息反馈制度。

3.2.4.5. 制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

3.2.4.6. 落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。

3.2.4.7. 掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

3.2.4.8. 定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。

3.2.4.9. 定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。

3.2.4.10. 严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。

3.2.4.11. 根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，为周用血量的50%，积极开展术中自血回输术。

3.2.4.12. 输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。

3.2.4.13. 脐带血、科研用血（原料血浆）必须经省卫生厅批准。

3.2.5.14. 努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。

3.2.5. 药事质量管理与持续改进：

3.2.5.1. 贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。

3.2.5.2. 有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

3.2.5.3. 药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。

3.2.5.4. 药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

3.2.5.5. 药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。

3.2.5.6. 药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

3.2.5.7. 加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。

3.2.5.8. 严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。

3.2.5.9. 药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。

3.2.5.10. 每月发布一期临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗，每年至少更换宣传内容四期。

3.2.5.11. 每季检查分析临床用药及合理用药情况。药品收入占医院业务收入≤%；抗菌药物占药品消耗的比例≤25% 。

3.2.5.12. 药剂帐物相符，特别是贵重药、麻醉、剧毒药。药库帐物相符率达100%，窗口药品定期盘存，帐物相符，自查盘点更正后达100%合格，药品年报损率：中成药及西药＜%；饮片＜%（金额）。每2月检查一次帐物相符、药品五专管理情况。

3.2.5.13. 努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。

3.2.6. 其他辅助科室质量管理与持续改进：

3.2.6.1. B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。

3.2.6.2. 营养科开展基本、治疗、诊断、要素膳食，会诊病人应建有营养病历。住院病人治疗就餐率100％。

3.2.6.3. 努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。

. 医疗安全管理：

医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全和财物的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故造成的人身损害。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

3.3.1. 医疗服务安全：

3.3.1.1. 加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。

3.3.1.2. 开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。

3.3.1.3. 定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。

3.3.1.4. 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

① 医疗事故争议登记制度

各科应有专人负责进行医疗缺陷的登记（病区内医疗、护理应统一登记），登记项目完整，内容真实。使用卫生行政部门认可的医疗安全管理软件。（登记项目：记录日期、病人姓名、住院（或门诊）号、诊断、缺陷发生经过、缺陷发生时间、发现人姓名、缺陷发现时间、科室讨论及定性意见、讨论定性日期、登记人姓名、科室负责人签名）。

    ② 医疗安全报告制度

    各科室每月向医务部报告医疗安全情况。医疗事故争议必须立即报告医务部，医院必须在12小时内（重大医疗事故争议6小时内）上报卫生行政主管部门。

     医务部每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向院长作出分析报告。

     医院每半年向上级主管部门报告一次。    

③ 医疗事故争议处理

医疗事故争议定性时间：一般争议≤1周；严重争议≤1月。

定性程序：按《医疗事故处理条例》程序，对患者有处理意见，已定性的医疗事故，对责任人员处理≤1月。

④ 医疗差错事故防范措施

设医疗质量监控组织和专职（兼）医疗质量监控人员。有医疗事故预防和处理预案。全院性医疗安全教育一年2次，卫技人员听课率达到90%，提高质量意识和安全医疗意识。定期召开医疗安全会议，医院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各项医疗制度落实，医务科每季检查汇总一次。

⑤ 医疗安全效果评价

统计分析医疗投诉中涉及质量投诉的比例、医疗纠纷结案占投诉的比例、医疗赔偿占业务收入的比例。

3.3.1.5. 有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

3.3.1.6. 有保护医务人员职业安全的措施。

3.3.2. 建筑、设备、设施安全：

3.3.2.1. 建筑应当符合《综合医院建筑设计规范》。

3.3.2.2. 设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等。

3.3.2.3. 消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。

3.3.2.4. 具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。

3.3.2.5. 医疗废物及污水处理符合有关规定。

3.3.3. 危险物品及要害部门安全：

3.3.3.1. 建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。

3.3.3.2. 有处理放射事故等意外事件的预案。

3.3.3.3. 加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

.科研、继续教育质量管理与持续改进：

3.4.3. 继续教育与“三基”培训质量管理与持续改进：

3.4.3.1. 住院医师规范化培训，按卫生部要求进行培训。

3.4.3.2. 在职人员继续教育，按卫生局继续教育一、二类学分要求。

3.4.3.3. 业务学习，院级业务学习每季至少2次；科室业务学习每月至少1次。

3.4.3.4. 专业技术人员考核（含低年资住院医师三基考核）每年不少于1次。低年资住院医师“三基”考试每年不少于1次。

3.4.3.5. 建立健全专业技术人员技术档案。    

4. 行政质量管理与持续改进：

. 医院管理

    认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。

4.1.1. 依法执业

4.1.1.1. 严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

4.1.1.2. 建立健全各项规章制度和岗位责任制。

4.1.1.3. 加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务。

4.1.1.4. 按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

4.1.1.5. 专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。

4.1.1.6. 医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

4.1.2. 组织机构和管理

4.1.2.1. 医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。

4.1.2.2. 医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。

4.1.2.3. 院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生。

4.1.2.4. 建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。

4.1.2.5. 制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。

4.1.2.6.职工对医院管理组织机构和领导工作满意。

4.1.3. 人力资源管理    

4.1.3.1.  各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。

4.1.3.2. 各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。

4.1.3.3. 建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。

4.1.3.4. 聘用的三级医师结构合理。

4.1.3.5. 护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治患者的数量、病种、床位的使用率和周转率等）。医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％；医师与护理人员之比为1：2；病房床位与病房护理人员之比为1:；护理员占护理人员总数≤20%；护师以上占护理人员总数≥30%。

4.1.3.6. 医技人员的学历和专业知识结构合理。

4.1.3.7. 加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。

4.1.3.8. 学科带头人的专业技术水平领先。

4.1.3.9. 实行岗位职务聘任制。

4.1.3.10. 有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。

4.1.4. 医疗、医技、药事、输血和护理管理

4.1.4.1. 建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。

4.1.4.2. 医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。

4.1.4.3. 建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。

4.1.4.4. 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。

4.1.5. 应急管理：

4.1.5.1. 制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。

4.1.5.2. 承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。

4.1.5.3. 能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

4.1.5.4. 严格执行安全管理制度。加强安全防范工作，尤其是消防安全。定期检查消防设施，定期更换，有检查有记录，定期检查安全疏通路线，保证通道畅通。加强治安安全管理和检查，并与奖金挂钩。

. 医院服务：

    坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断满足患者的医疗服务需求。

4.2.1. 维护患者合法权益：

4.2.1.1. 能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求。

4.2.1.2. 尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私。

4.2.1.3. 适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。

4.2.1.4. 建立并落实医患沟通制度。

4.2.1.5. 及时、妥善处理和反馈患者的投诉。

4.2.1.6. 尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。

4.2.2. 医德医风，优质服务：

4.2.2.1. 贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者。

4.2.2.2. 有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。

4.2.2.3. 切实贯彻“公民道德规范”，建立健全职业道德行为规范和约束激励机制，职业道德集中教育覆盖面≥90%，培养树立良好的医德医风。做到有计划、有措施、有检查、有评价，建立职业道德或医德档案。信访接待，一般信访处理每起≤1周；特殊处理≤半个月。

4.2.2.4. 严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。

4.2.2.5. 不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。

4.2.2.6. 不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。

4.2.2.7. 严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。

4.2.2.8. 严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者。

4.2.2.9. 严禁推诿、拒诊患者。

4.2.2.10. 患者和社会对医疗服务比较满意。定期（每2个月1次）、不定期征集住院病人对医院服务的综合满意度及膳食满意度，提高服务质量。

4.2.3. 服务环境和服务流程：

4.2.3.1. 门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。

4.2.3.2. 服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。

4.2.3.3. 入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。

4.2.3.4. 优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间（等候具体时限详见门诊质量目标）。

4.2.3.5. 采取有效措施，提高医技科室工作效率，在保证各项检查报告准确性的基础上，按“示范文明医院”要求做到检查、报告及时，缩短出具检验、检查报告时间（发报告具体时限详见医技质量目标）。

4.2.3.6. 会诊医师按规定及时到位。

4.2.4. 严格价格管理，杜绝不合理收费：

4.2.4.1. 因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。

4.2.4.2. 不得设立账外账和“小金库”。严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩。

4.2.4.3. 执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。

4.2.4.4. 不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用。

4.2.4.5. 实行医疗服务价格公示制度。向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。能够及时答复患者的费用查询。

4.2.4.6. 费用结算方式便捷。

. 信息系统管理：

4.3.1. 能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。

4.3.2. 信息系统满足医院管理和临床工作需要。

4.3.3. 医院信息系统（ＨＩＳ）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。

4.3.4. 信息系统运行稳定、安全。

4.3.5. 健全医院计算机综合管理系统。对医院的医疗质量、医疗工作数量、医疗工作效率、病案、财务、人事、药房、设备、仪器和图书馆情报等各方面的信息实行计算机统一管理。

4.3.6. 所有系统软件具有合法性并经过卫生行政部门或有关部门认可。

4.3.7. 医院档案管理：健全档案管理制度，档案管理严格按部颁标准执行。

4.3.8. 病案管理：

4.3.8.1. 建立病案管理制度并组织落实。

4.3.8.2. 严格执行病案管理制度，负责全院病案的收集、整理、装订、存档和保管工作及病案资料的索引、登记、编目工作，医疗统计报表及时、完整、规范，有统计分析。正确地为医疗、护理、教学、科研提供所需资料。严格执行病历借阅制度。病案统计按省卫生厅制订的统一格式，实行计算机管理。

4.3.8.3. 为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。

4.3.9. 图书馆管理:认真贯彻落实《浙江省医院图书馆（室）规程》，医院图书馆要满足临床、教学、科研工作的需要。

. 后勤质量管理与持续改进：

4.4.1. 建设、设备管理：

4.4.1.1. 发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。

4.4.1.2. 建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。

4.4.1.3. 按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。

4.4.1.4. 对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。

4.4.1.5. 严格执行设备、物品采购计划、审批制度。必须进行采购或招标采购。加强大中型医疗设备9（采购10万以上仪器）合理应用情况分析、论证。设备、单一物品医院年耗量1万元以上要采用招标。

4.4.1.6. 购置设备、器材、耗材、一次性用品必须验证有效的医疗器械产品注册证、生产许可证、经营许可证。

4.4.1.7. 建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。定期（每月一次）巡查，指导使用、保养，保证运行良好，提高使用率。10万以上设备要建立专门档案，有专人使用管理与技术质量管理。

4.4.2. 后勤保障管理：

4.4.2.1. 后勤保障满足临床工作需要。向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要。

4.4.2.2. 职工对医疗器械和设备的维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。

4.4.2.3. 提高服务质量，做到三下（下收、下送、下修），定期检查、维修，保证三通（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏气、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。

4.4.3. 财务管理：

4.4.3.1. 只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。

4.4.3.2. 按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。

4.4.3.3. 按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。

4.4.3.4. 建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。

4.4.3.5. 建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。

4.4.3.6. 建立与完善医院奖金分配综合目标考核制度。

4.4.3.7. 严格执行国家价格，严格管理医疗服务收费和药品价格，严格执行收费标准，做到无错收、漏收、乱收费现象。

4.4.3.8. 建立健全内部监督体系，每月检查一次收费情况并与奖金挂钩。

. 医院绩效

医院应当遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，始终把社会效益放在首位，履行社会责任和义务。加强科学、规范管理，建立良好的激励与约束机制，开源节流，加强成本核算，充分利用现有资源，不断提高医院的效率，保障人民健康。

4.5.1. 社会效益：

4.5.1.1. 在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。

4.5.1.2. 认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等指令性任务，积极参加组织的社会公益性活动。

4.5.1.3. 承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。

4.5.1.4. 积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。

4.5.2. 工作效率：

4.5.2.1. 医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次。

4.5.2.2. 医师人均每日担负诊疗人次，医师年均出院人次，医师人均每日担负住院床日。

4.5.2.3. 平均住院日、平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数。

4.5.2.4. 门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用，与上年度的比较。

4.5.3. 经济运行状态：

4.5.3.1. 药品收入及占总收入的百分比，药品进销差价收入及占总收入的百分比，与上年度的比较。

4.5.3.2. 单价在2000元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比。

4.5.3.3. 医疗服务收入占业务收入的百分比及与上年度的比较。

4.5.3.4. 百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例。

4.5.3.5. 资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率。

4.5.3.6. 流动比率和速动比率。

4.5.3.7. 成本核算。

5. 质量管理与持续改进控制办法：

. 医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

. 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。将定期或不定期检查的情况由经管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。

. 医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

. 科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，每季度自查措施落实情况。

. 医疗质量管理实行责任追究制。各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务态度、康教与仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检查，不断完善、增强激励机制。每月按《医疗服务质量管理考核评分标准》进行检查，并将检查结果与奖金挂钩。

. 在院内网上反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。

. 结合卫生部“医院管理评价指南”以及引用国际“医院评审标准”质量管理规范，逐步完善我院的医疗质量管理。