护理病历 格式

姓名： 邓克蓉    性别：   女   年龄：  68岁    科别： 外三科  住院号： 17021044        

住址： 四川省雅安市大兴镇前进村7组   民族： 汉族  职业： 农民 文化程度： 小学        婚姻状况： 已婚  

入院时间：  2017年02月25日12时25分               入院方式：步行、平诊

入院医疗诊断：1、左桡骨远端骨折；2、左尺骨茎突骨折。

收集资料时间：2017年02月25日12时31分     

入院主要原因：病员因“摔伤致左腕肿胀畸形伴活动障碍2小时”入院               

既往史：无、有（   否   ）药物依赖：无、有（   否    ）

过敏史：无、有（   否   ）

吸烟：无、有（   否   ）饮酒：无、偶尔、经常（   否   ）

饮食：正常、异常（   否   ） 嗜好： 无特殊不良嗜好   

体重：无变化、增加/减少（   否   ）

睡眠：正常、异常（   正常  ）症状：入睡困难、多梦、易醒、早醒（   否   ）

辅助药物：无、有（   否   ）

自理：正常、障碍（  部分（85分）  ） 活动：自如、改变（  改变   ）

排泄：大便：正常、异常（ 正常 ） 辅助药物：（  无  ） 小便：正常、异常 （ 正常  ）        

皮肤及粘膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损（ 正常  ）

舒适：疼痛：部位  左手腕部  性质   胀痛    时间   持续    程度（中度）其他：（  无  ）    

安全：视力：正常、异常 （   正常  ） 听力：正常、异常（   正常  ）其他：（  无  ）        

对疾病的了解：无、有 （  有  ）                                                     

情绪：镇静、紧张、焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧   （  焦虑  ）         

兴趣爱好：音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他  （  其它  ）                            

家庭对患者健康需求：（  很重视  ）需要外援单位/社区支持：无、有（  无  ）

专科护理评估：

体温  36.3  ℃  脉搏   82   次/min  呼吸   20   次/min   血压  191/97    mmhg

身高  160   cm  体重   50   kg     意识  （  清晰  ）  

主要护理诊断/问题

1、疼痛：与左桡骨远端骨折、左尺骨茎突骨折有关；                                                                                

2、焦虑：与疼痛、担心致残有关；                                                                                

3、躯体移动障碍：与疼痛、骨折、外固定有关；                                                                                

4、潜在并发症：周围软组织损伤；                                                                                

护士签名：                                                护士长签名：

护理诊断/问题项目单

姓名   邓克蓉   病室   外三科    床号   21床      住院号   17021044   

护理计划单

姓名   邓克蓉   病室   外三科    床号   21床      住院号   17021044  

病人出院计划单

姓名   邓克蓉   病室   外三科    床号   21床      住院号   17021044  

护理小结