医学三基问答题(消化内科)

1.男性，30岁，间歇性上腹疼痛不适三年余，饥饿时疼痛明显，有时午睡痛醒，无明显反酸、嗳气。间歇性发作，每次发作1周左右，腹痛剧烈可因进食而缓解，病程中曾有解黑便史。门诊钡餐检查无特殊发现，大便隐血试验强阳性，胃液分析基础泌酸量（BAO）及夜间泌酸量（NAO）明显升高。

问题

⑴初步诊断考虑什么?

⑵主要与哪些疾病鉴别?

⑶哪项检查有确诊意义?

⑴初步诊断应考虑胃十二指肠溃疡并上消化道出血。

⑵主要与下列疾病鉴别：①非溃疡性消化不良；②慢性胃炎和十二指肠炎；③胃溃疡；④胃癌；⑤胃下垂

⑶胃镜检查及活检有确诊意义。

2.男性,52岁,食欲减退及上腹胀痛四月余,近1个月来解黑便两次，自感比以前消瘦。查体：慢性病容，无黄疸，浅表淋巴结不肿大，腹软，上腹轻压痛，为触及包块，肝脾未触及，钡餐检查示胃窦大弯侧有一直径约2cm龛影，在胃腔轮廓线内，3次隐血试验阳性。

问题：

⑴初步确诊是什么？依据如何？

⑵为确诊应作什么检查？

⑴初步诊断为胃癌。其依据是：①52岁男性。②近期出现上腹胀痛。食欲不振伴黑便，体质逐渐消瘦。③隐血试验持续阳性，钡餐见龛影在胃腔轮廓线内。

⑵应做胃镜及病理活检检查以除外良性胃溃疡，并确定胃癌的临床分期及组织学分类，为进一步治疗提供参考依据

3.某男，34岁，腹胀半个月，伴消瘦、乏力、食欲减退。查体：体温36.1℃，神志不清，营养不良，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部膨隆，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+），检查血清转氨酶正常，血清总蛋白58g/L，A/G=1.7/4.1，钡餐见食管中下段呈虫蚀样充盈缺损，腹水化验为漏出液，AFP阴性。

问题：

⑴最可能的诊断是什么？

⑵怎么治疗腹水？

⑴最可能的诊断是失代偿期肝硬化，门脉高压性腹水。

⑵可采取以下措施消除腹水：①水、钠排出，每日氯化钠摄入<1.5g，水不超过1000ml。②增加水、钠排出，可以联合、交替、间歇使用利尿液，也可口服甘露醇导泻。③腹腔穿刺放液，大量腹水影响呼吸功能者可考虑腹腔穿刺放液2000～3000ml。如边放腹水边补充白蛋白则可一次消除腹水。④纠正有效血容量不足。如输注血浆、白蛋白以提高血浆胶体渗透压，扩充循环量，可增加利尿效果，胸导管—颈内静脉吻合术等。

4.简述肝硬化腹水形成的机制

肝腹水形成与下列因素有关：①门静脉压增高导致毛细血管渗透性增加，组织液回吸收减少漏入腹腔。②血浆胶体渗透压降低，肝合成白蛋白功能减低。当血清白蛋白低于25～30g/L时血浆处渗入腹腔。③肝淋巴液生成过多：肝静脉血流受阻时肝窦淤血，血浆自肝窦渗透到窦旁间隙，产生大量肝淋巴液，超出胸导管输送能力，淋巴液自肝包膜表面和肝淋巴管壁溢出，形成腹水。④肾小球过滤率下降。⑤一些体液物质因素：因雌激素升高，继发性醛固酮增多，抗利尿激素增多，心钠素降低等促使钠、水重吸收增加、形成腹水。

5.试述肝性脑病临床表现的分期及各期的临床特点

根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，将肝性脑病分为四期。各期特点如下：一期：又称前驱期，主要表现为轻度性格改变，举止反常。一般无扑翼样震颤，脑电图检查无明显异常。二期：又称昏迷前期，主要表现为神经错乱、意思模糊。常有扑翼样震颤、腱反射亢进、肌张力增高，脑电图检查出现异常慢波。三期：又称昏睡期，主要表现昏睡但可唤醒，语无伦次，有幻觉，常有扑翼样震颤，腱反射亢进，锥体束征常阳性，脑电图有明显的慢波。四期：又称昏迷期，主要表现为昏迷，不能唤醒。一般无扑翼样震颤，反射消失。脑电图出现δ波。

6.试述原发性肝癌的鉴别诊断

原发性肝癌须与下列疾病鉴别：

⑴肝硬化、肝炎：可有AFP升高，但与转氨酶升高同步，而肝癌AFP持续上升与转氨酶下降呈二曲线分离现象。肝硬化病情进展缓慢，无进行性肝肿大，AFP升高常为一过性。

⑵继发性肝癌：继发性肝癌大多为多发性结节，发展缓慢，症状轻，AFP多呈阴性，有原发癌可查，确诊可用病理检查。

⑶肝脓肿：一般肝脓肿表面平滑，无结节，触诊明显，胸腹壁常有水肿，右上腹肌紧张，白细胞数上升。鉴别困难者可作诊断性穿刺。

⑷其他少见肝良性肿瘤，如血管瘤和多囊肝等可借助B超、核素血池扫描助诊。

⑸邻近肝区的肝外肿瘤，如肾、胃、胰等处的肿瘤。超声检查有助鉴别，必要时可行剖腹探查。

7.女性，28岁，突然左上腹部疼痛伴恶心、呕吐6h。患者于6h前晚餐进食过多脂肪食物，约1h后突然感左上腹部疼痛不适并逐步加剧，间歇性向左肩放射，伴频繁恶心、呕吐，吐出食物残渣及胆汁胃液等，随即进医院诊治。既往史：身体健康，无任何传染病史。查体：T38.5℃，P102次/min，R25次/min，Bp116/68mmHg，成急性病容，表情痛苦，强迫体位，弯腰按腹体态，头额出汗，呼吸稍快，面容略显潮红，皮肤、巩膜无黄染，头颅五官无异常，局部肌紧张及反跳痛，肠鸣音活跃。实验室检查：RBC3.5×1012/L，Hb100g/L，WBC12×109/L,N90%，L10%，血清淀粉酶1200苏氏单位。

问题：

⑴诊断及主要依据是什么？

⑵处理原则是什么？

⑴诊断：急性水肿型胰腺炎。主要依据：①28岁女性，既往体健，突然发生的左上腹部疼痛伴恶心、呕吐。②病史：有进食过多脂肪食物史。③血清淀粉酶1200苏氏单位，大大超过诊断标准（<500U）

⑵处理原则：①抑制胰腺分泌：短暂禁食；抑制胰腺分泌的药物：酌情使用胰腺抑制剂。②解痉镇痛。③酌情使用抗生素。④纠正、电解质及酸碱平衡失调⑤对症支持治疗。

8.坏死性急性胰腺炎可发生哪些并发症？

坏死型急性胰腺炎的并发症如下：

⑴局部并发症主要是胰腺脓肿和假性脓肿。前者是胰腺及胰周坏死组织继发细菌感染形成。后者呈胰腺坏死组织或脓肿内容物，由胰管排出形成。

⑵全身症状：①败血症。急性胰腺炎可在继发腹腔细菌感染的基础上发生败血症。②糖尿病。如胰腺组织坏死过多，胰岛素分泌不足可致糖尿病。③胰性脑病。告胰酶血症可致中枢神经系统代谢紊乱，出现意识障碍、谵妄、昏迷等。④弥散性血管内凝血。炎性坏死组织凝血活酶作用，促使外源性凝血倾向。⑤多器官功能衰竭。如出现急性肾功能衰竭、心力衰竭与急性呼吸窘迫综合症等。

9.试述急性胰腺炎的治疗原则

治疗急性胰腺炎：

⑴抑制胰腺分泌：①轻型水肿型可短期禁食，如好转后给予流质饮食。病重者应胃肠减压。②应用抗胆碱能药。可口服或肌注阿托品、普鲁苯辛等。③组胺H2受体拮抗剂，如静滴甲氯咪胍。④也可应用己酰唑胺和5-氟尿嘧啶减轻腺体分泌。

⑵解痉镇痛：剧痛可使胰腺分泌增加，引起或加重休克，故应解痉止痛，常用哌替啶、异丙嗪。

⑶感染疾病所致者及出血坏死型者应使用广谱抗生素，如庆大霉素、氨苄青霉素、头孢菌素等。

⑷抗休克及纠正水、电解质紊乱：应根据病情补充液体及电解质，如补钙纠正低血钙症，休克者应及时补足血容量，必要时可用血管活性药物。伴酸中毒者应以碱性药物纠正。

⑸应用胰酶抑制剂：出血坏死性胰腺炎的早期即应以抑肽酶等静滴。

⑹治疗并发症：如急性呼吸衰竭行气管切开、人工呼吸、糖尿病使用胰岛素。

⑺手术治疗：经以上治疗无效，病情加重可行手术治疗，如脓肿引流解除胆道梗阻等。

10.简述结核性腹膜炎的症状与体征

结核性腹膜炎：

⑴症状：①全身症状：发热、盗汗、乏力、消瘦、贫血等②腹部症状：腹痛、腹泻与便秘交替、腹胀等

⑵体征：腹壁揉面感、压痛与反跳痛、腹部包块、腹水征等，出现并发症时有相应体征。

11.简述上消化道出血的治疗原则

治疗上消化道出血：

⑴迅速稳定患者的生命体征：抗休克和迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。

⑵评估出血的严重程度：评估失血量，判断出血的严重程度。

⑶判断出血部位。

⑷判断出血原因。

⑸准备急诊内镜，决定下一步治疗方案。

12.下消化道出血原因的检查方法有哪些？

下消化道出血适应检查：

⑴直肠指检直接观察。⑵结肠镜检查。⑶小肠检查。⑷X线钡餐造影。⑸放射线核素扫描。⑹选择性动脉造影。⑺吞线试验。⑻胶囊内镜检查。⑼术中内镜检查。

13.简述胃食管反流病的临床表现和检查方法

胃食管反流病的临床表现与检查方法：

⑴临床表现：①反流症状：反酸、反食、嗳气，餐后特别是饱餐后、平卧或去提前屈时易出现，口腔有酸苦味，反酸伴烧心为典型症状②反流物刺激食管症状：烧心可似心绞痛。③吞咽痛或吞咽困难非进行性加重，食管动力异常时进流质食物也会出现。④食管外表现：咳嗽、哮喘、无季节性，常为阵发性，夜间咳嗽及气喘，咽喉炎，吸入性肺炎等。

⑵检查方法：胃镜：是重要的诊断手段。24h食管PH及胆汁监测可了解胸痛与酸、胆汁反流的关系，检查前3日应停用制酸剂和促胃肠动力药。其他检查：X线吞钡可以发现是否合并食管裂孔疝、贲门失弛缓症及食管肿瘤。食管测压检查可了解LES功能状态，但特异性差。

14.简述消化性溃疡的治疗原则

消化性溃疡的治疗原则：首先要区分Hp阳性还是阴性：若阳性则应首先抗Hp治疗，必要时在抗Hp治疗结束后再给予2～4周抑制胃酸分泌治疗；对Hp阴性的溃疡可给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂抑酸或胃粘膜保护剂治疗，常规疗程为DU4～6周、GU6～8周。至于是否进行维持治疗，需综合考虑决定。出现急性穿孔、瘢痕性幽门狭窄、癌变、大出血内科处理无效及顽固性溃疡可予外科手术。

15.简述IBS的罗马Ⅱ诊断标准

IBS的罗马Ⅱ诊断标准：⑴主要诊断：过去12个月至少累计有12周（不必是连续的）腹痛或腹部不适，并伴有如下3项症状的两项：腹痛或腹部不适在排便后缓解；伴有排便次数的改变；伴有粪便性状的改变。缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。⑵附加标准：以下症状不是诊断所必备，但需IBS常见症状，这些症状越多则越支持IBS的诊断：排便频率异常（每天排便>3次或每周排便<3次）；粪便性状异常（块状/硬便或稀/水样便）；粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不净感）；粘液便；胃肠胀气或腹部膨胀感。

16.溃疡性结肠炎需与哪些疾病相鉴别？

溃疡性结肠炎需与以下疾病相鉴别：细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病。

17.简述肝性脑病的治疗原则

肝性脑病的治疗原则：⑴消除诱因：及时控制感染和上消化道出血，避免快速、大量排钾利尿和放腹水。⑵减少肠内毒物的生成和吸收：蛋白质摄取的控制；灌肠或导泻；抑制细菌生长。⑶促使有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱。⑷终末期可行肝移植。⑸对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失衡；保护脑细胞；保持呼吸道通畅；防止脑水肿。

18.简述慢性胰腺炎的诊断要点

慢性胰腺炎的诊断要点：在排除胰腺癌的基础上，慢性胰腺炎的主要诊断依据是：①典型的临床表现（腹痛、胰腺外分泌功能不全症状）；②病理学检查；③影像学上有慢性胰腺炎的胰胆改变征象；④实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据。①为诊断所必需②阳性可确诊；①+③可基本确诊；①+④为疑似患者。