| 作业部门： | 作业地点： | 作业内容： | ||||||||||||
| 作业时间： 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 | ||||||||||||||
| 安 全 风 险 分 析 | 安 全 措 施 内 容 | 确 认 （〇/×） | ||||||||||||
| 1 | 高血压、心脏病、过度疲劳及患有其他影响工作的疾病，可能引发事故 | 作业人员身体条件符合要求 | ||||||||||||
| 2 | 作业过程中易出现刮伤、碰伤、物体打击、高空坠落 | 作业人员需正确佩戴安全带、安全帽等防护用品，并在作业前检查是否安全有效 | ||||||||||||
| 3 | 作业过程中工具掉落造成高空赘物伤人和物体打击事故 | 作业人员携带有工具袋，或将工具固定到适当位置 | ||||||||||||
| 4 | 人员经过作业下方时，易被高空落物砸伤 | 作业地点下方设警戒区并有警示标志 | ||||||||||||
| 5 | 在有条件却未搭设脚手架而冒险作业，易造成人员跌落 | 现场搭设的脚手架、防护围栏牢固、合理，需安装防坠落护网 | ||||||||||||
| 6 | 多层作业时，上方物体坠落易造成下方人员受伤 | 垂直分层作业中间有隔离措施 | ||||||||||||
| 7 | 在无法承重的工作面上冒险作业，易造成塌陷、掩埋等事故 | 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设牢固承重板。 | ||||||||||||
| 8 | 攀爬作业，梯子或绳梯不符合规范，存在安全隐患，易造成人员跌落 | 梯子或绳梯符合安全要求。 | ||||||||||||
| 9 | 夜间作业视线不佳，易出现意外事故；禁火区域作业未安装防爆灯具，易造成火灾、爆炸 | 夜间高空作业有充足照明，安装临时行灯、防爆灯。 | ||||||||||||
| 10 | 特级高空作业通讯不良，不能及时发现应对突发情况 | 特级高空作业配有通讯工具 | ||||||||||||
| 11 | 其他风险及控制措施：
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| 需使用的个人防护用品：（打√） □安全帽； □护目镜； □防飞溅面罩； □防护鞋； □焊工头盔； □救生绳； □安全带； □耳塞； □便携式气体检测仪； □防毒面罩； □其它： 作业负责人签字： | ||||||||||||||
| 作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。 | ||||||||||||||
| 作业人员 | 姓 名 | 监护人员 | ||||||||||||
| 工 种 | ||||||||||||||
| 作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。 | ||||||||||||||
| 作业部门负责人签字： 年 月 日 时 分 | 安全环保管理办公室签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||||
| 相关方签字： 年 月 日 时 分 | 作业负责人签字： 完工验收时间： 年 月 日 时 分 | |||||||||||||
注：
1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
2、本作业票保存期为一年
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