门诊病历书写

               广西壮族自治区医疗机构

                           门 诊 病 历                       住院号

病历                                                               X光号

自带     药物过敏：                                                心电图号

                                                                                  超生波号

                   姓名：         性别：          年龄：       

                   职业：         婚否：          籍贯：

                    住 址 或

                   工作单位：

                    全区各级各类医疗机构通用

                          门（急）诊初诊病历书写格式

就诊日期：    年  月  日  时  分（急诊病历要求到“分”）

就诊科别：

T：  ℃  P：  次/分  R：  次/分  BP：  mmHg（急诊病历要求）

主诉：                                                   

现病史：起病时间及情况可能诱因、主要症状的系统描述、病情发展和演变诊疗过程、与本次病有关的有意义的阴性病史、一般情况。                                                 

既往史：                                                 

查体：（包括各种阳性体征和重要的阴性体征）                

专科情况：（专科有要求时）                                

辅助检查：1.                                             

                    2.                                             

初步诊断：1.                                             

                    2.                                             

处理：1.                                                 

            2.                                                 

                                                                           接诊医师签名：          

                                                                       年  月  日  时  分

                                                                                                                       （急诊病历要求到“分”） 

                   门诊复诊病历书写格式

就诊日期：    年  月  日  时         就诊科室：          

主诉：                                                   

病史：                                                   

查体：                                                   

辅助检查：1.                                             

           2.                                             

诊断：1.                                                 

       2.                                                 

处理：1.                                                 

       2.                                                 

                                                          接诊医师签名：                                      

                                                           年  月  日

             门（急）诊观察记录格式

留观察时间：（注明    年  月  日  时  分进入观察室）        

T：  ℃  P：  次/分  R：  次/分  BP：  mmHg

观察记录：                                               

处理意见：1.                                             

            2.                                             

                                                        医师签名：          

                                                    年  月  日  时  分 

     中医门诊初诊病历记录格式及书写要求

           年   月   日         科别

主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。

现病史：主诉发生的时间、病情的发展变化、诊治经过等。

既往史：患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意记录舌象、脉象。

辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。

诊断：

  中医诊断：包括疾病诊断与征候诊断。

  西医诊断：

处理：

(1)中医论治：记录方法、方药、用法等；

(2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等；

(3)进一步的检查项目；

(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

                           急诊病案

       年   月   日   时   分        科别：          

   主诉：                                            

   病史：                                            

   体格检查：                                        

   实验室检查：                                      

   诊断：

     中医诊断：

     西医诊断：

     处理：

                                                            医师签名：

             门（急）诊观察记录格式

留观察时间：（注明    年  月  日  时  分进入观察室）        

T：  ℃  P：  次/分  R：  次/分  BP：  mmHg

观察记录：                                               

处理意见：1.                                             

           2.                                             

                                     医师签名：