医院各科临床路径表单

要

诊

疗

工

作

□查看既往辅助检查：头颅CT或MRI

□初步诊断，确定药物治疗方案

□向患者及家属交待病情

□开化验单及相关检查单

□ABCD评价

□神经功能状态评价

□完成首次病程记录和病历记录

□评估辅助检查结果，分析病因

□向患者及家属介绍病情

□根据病情调整治疗方案

□评价神经功能状态

□必要时相应科室会诊

□根据患者病情调整诊断和治疗方案

□评价神经功能状态

□根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请外科或介入科会诊

□记录会诊意见

□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果

点

医

嘱

□神经科护理常规

□一级护理

□饮食

□既往基础用药

□抗凝药物或抗血小板药物

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查

□抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C

□胸片、心电图、头颅MRI或CT，颈动脉血管超声

□根据情况可选择：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶 Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI

□神经科护理常规

□一级护理

□饮食

□既往基础用药

□抗凝药物或抗血小板药

临时医嘱：

□必要时复查异常的检查

□如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT

□根据特殊病史选择相应检查

□相关科室会诊

□神经科护理常规

□一级护理

□饮食

□既往基础用药

□抗凝药物或抗血小板药

临时医嘱：

□必要时复查异常的检查

□如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT

□依据病情需要下达

护理

工作

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

□观察患者病情变化

□观察患者病情变化

1．

2．

1．

2．

1．

2．

签名

签名

（出院日）

要

诊

疗

工

作

□评估辅助检查结果，评价神经功能状态

□有手术指征者转科治疗

□通知患者及其家属明天出院

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。

□患者办理出院手续，出院

□转科病人办理转科手续

点

医

嘱

□神经科护理常规

□一～二级护理

□饮食

□既往基础用药

□抗凝药物或抗血小板药

临时医嘱：

□如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT

□明日出院或转科

□出院带药

护理

工作

□观察患者病情变化

□特殊护理指导

□告知复诊时间和地点

□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊

1．

2．

1．

2．

签名

签名

要

诊

疗

工

作

□进行病情初步评估

□上级医师查房

□明确诊断，决定诊治方案

□根据病情行胸腔穿刺或闭式引流

□开化验单

□  完成病历书写

□住院医师完成常规病情记录书写

□观察患者呼吸情况，肺部体征，有无皮下气肿及进展

□观察水封瓶水柱波动情况，必要时复查胸片，了解气胸的吸收或进展

□根据肺复张情况，确定是否负压吸引或夹管

点

医

嘱

□自发性气胸护理常规

□一～三级护理(根据病情)

□吸氧（必要时）

□卧床休息

临时医嘱：

□血常规、尿常规、便常规

□肝肾功能、电解质、凝血功能

□胸部正侧位片、心电图

□胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等（必要时）

□镇咳（选一种）：咳必清 10mL tid口服       羧甲司坦颗粒 0.5g tid冲服（必要时）

□通便（选一种）：便乃通冲剂 1包 qd 冲服 或开塞露 20ml 塞肛（必要时）  

□胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术

□自发性气胸护理常规

□二～三级护理(根据病情)

□吸氧（必要时）

临时医嘱：

□胸片检查（必要时）

□通便（选一种）：便乃通冲剂 1包 qd 冲服 开塞露 20ml 塞肛（必要时）  

□镇咳（选一种）: 咳必清 10mL tid口服    或   羧甲司坦颗粒 0.5g tid冲服（必要时）

□更换敷料

□负压吸引（必要时）

□适时夹管

护理

工作

□入院护理评估，护理计划

□观察患者情况

□静脉取血

□用药指导

□进行健康教育

□协助患者完成实验室检查及辅助检查

□观察水封瓶情况

□疾病相关健康教育

变异

记录

1.

2.

1.

2.

签名

签名

要

诊

疗

工

作

□评估治疗效果

□完成上级医师查房纪录

□根据情况拔出引流管

□确定出院后治疗方案

□向患者交待出院后注意事项

□预约复诊日期

点

医

嘱

□自发性气胸护理常规

□二～三级护理(根据病情)

□吸氧（必要时）

临时医嘱：

□拔出引流管

□更换敷料

□根据需要，复查有关检查

□出院带药

□门诊随诊

工作

□观察疗效、各种药物作用和副作用

□恢复期生活和心理护理

□出院准备指导

□出院指导

变异

记录

1.

2.

1.

2.

签名

签名

（术前日）

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□初步的诊断和治疗方案

□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□开检查检验单

□完成必要的相关科室会诊

□行患肢制动

□确定诊断和手术方案

□完成上级医师查房记录

□完善术前检查项目

□收集检查检验结果并评估病情

□请相关科室会诊

□完成上级医师查房记录等

□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书

□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□完成各项术前准备

点

医

嘱

□骨科常规护理

□二级护理

□饮食

□患肢制动

临时医嘱：

□血常规、血型、尿常规

□凝血功能

□电解质、肝肾功能

□传染性疾病筛查

□胸部X线平片、心电图

□根据病情：肺功能、超声心动图、血气分析

□锁骨正侧位（包括邻近关节）

□骨科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

□根据会诊科室要求安排检查和化验单

□镇痛等对症处理

临时医嘱：

□术前医嘱

□明日在臂丛神经阻滞或全麻下行锁骨骨折内固定术

□术前禁食水

□术前用抗菌药物皮试

□术前留置导尿管（全麻）

□术区备皮

□其他特殊医嘱

护理

工作

□入院护理评估

□观察患肢制动情况及护理

□防止皮肤压疮护理

□心理和生活护理

□提醒患者术前禁食水

□术前心理护理

变异

记录

1.

2.

1.

2.

1.

2.

签名

签名

（手术日）

（术后第1日）

（术后第2日）

要

诊

疗

工

作

□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项

□术者完成手术记录

□完成术后病程

□上级医师查房

□麻醉医师查房

□观察有无术后并发症并做相应处理

□完成常规病程记录

□观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理

□完成病程记录

□拔除引流管，伤口换药

□指导患者功能锻炼

点

医

嘱

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□患肢抬高

□留置引流管并记引流量

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行锁骨骨折内固定术

□心电监护、吸氧（根据病情需要）

□补液

□胃粘膜保护剂（酌情）

□止吐、止痛、消肿等对症处理

□急查血常规

□输血（根据病情需要）

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□患肢抬高

□留置引流管并记引流量

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□复查血常规（酌情）

□输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）

□换药

□镇痛、消肿等对症处理（酌情）

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□患肢抬高

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□复查血常规（必要时）

□输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□换药，拔引流管

□止痛、消肿等对症处理

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

变异

记录

1.

2.

1.

2.

1.

2.

签名

签名

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□初步的诊断和治疗方案

□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□开具检查检验单

□完成必要的相关科室会诊

□行患肢牵引或制动

□确定诊断和手术方案

□完成上级医师查房记录

□完善术前检查项目

□收集检查检验结果并评估病情

□请相关科室会诊

□完成上级医师查房记录等

□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书

□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□完成各项术前准备

点

医

嘱

□骨伤科常规护理

□二级护理

□饮食

□患肢石膏（支具）固定

□口服中药（必要时）

临时医嘱：

□血常规

□凝血功能

□电解质、肝功能、肾功能

□感染性疾病筛查

□胸部X线平片、心电图

□骨科X线检查

□根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析

□其他检查

□骨伤科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往内科基础疾病用药

□口服中药（必要时）

临时医嘱：

□根据会诊科室要求安排检查检验

□镇痛等对症处理

临时医嘱：

□术前医嘱

□明日在椎管内麻醉和/或全麻下行髌骨骨折内固定术

□术前禁食水

□术前用抗菌药物皮试

□术前留置导尿管

□术区备皮

□其他特殊医嘱

护理

工作

□入院护理评估

□观察患肢牵引、制动情况及护理

□防止皮肤压疮护理

□心理和生活护理

□提醒患者术前禁食水

□术前心理护理

变异

记录

1.

2.

1.

2.

1.

2.

签名

签名

（手术日）

（术后第1日）

（术后第2日）

要

诊

疗

工

作

□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项

□术者完成手术记录

□完成术后病程

□上级医师查房

□麻醉医师查房

□观察有无术后并发症并做相应处理

□完成病程记录

□观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理

□完成病程记录

□拔除引流管，伤口换药

□指导患者功能锻炼

点

医

嘱

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□患肢抬高

□留置引流管并记引流量

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□今日在椎管内麻醉或全麻下行髌骨骨折内固定术

□心电监护、吸氧（根据病情需要）

□补液

□止吐、止痛等对症处理（酌情）

□急查血常规

□输血（根据病情需要）

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□患肢抬高

□留置引流管并记引流量

□抗菌药物

□口服中药（必要时）

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□复查血常规

□输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）

□换药

□镇痛等对症处理（酌情）

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□患肢抬高

□抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□口服中药（必要时）

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□复查血常规（必要时）

□输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□换药，拔引流管

□止痛等对症处理（酌情）

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

变异

记录

1.

2.

1.

2.

1.

2.

签名

签名

要

诊

疗

工

作

□ 完成病历书写

□ 上级医师查房

□ 及时处理各种临床危重情况（如高血压、严重水、电解质、酸碱失衡等）

□ 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案

□ 向患方交待病情

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 签署各种必要的知情同意书

□ 观察病情变化，及时与患方沟通

□ 对症支持治疗

点

医

嘱

□ 肾脏病护理常规

□ 一/二级护理，卧床休息

□ 低盐（0.5克/天）饮食

□ 记出入液量

临时医嘱：

□ 急查肾功能和电解质 

□ 血常规，尿常规、大便常规

□ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标

□ 24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相

□ 超声、胸片、心电图

□ 双肾超声检查

□ 肾脏病护理常规

□ 一/二级护理

□ 记出入量

□ 药物治疗

临时医嘱：

□ 监测肾功能、电解质

□ 其他医嘱：感染相关指标

□ 可选择超声心动图、24小时动态血压、双肾动静脉彩超

工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

签名

签名

（出院日）

要

诊

疗

工

作

□ 必要时肾脏穿刺

□ 必要时使用其他药物等

□ 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止

□ 肾外合并症、并发症的治疗

□ 病情稳定后可出院

□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□ 向患者交代出院后的注意事项

点

医

嘱

□ 肾脏病护理常规

□ 一/二级护理

□ 记出入液量

□ 药物治疗

临时医嘱：

□ 监测电解质、肾功能

□ 其他特殊医嘱

□ 出院带药

□ 门诊随诊（肾脏专科门诊）

□ 心理与生活护理

签名

签名

要

诊

疗

工

作

□进行病情初步评估

□上级医师查房

□明确诊断，决定诊治方案

□完善入院检查

□完成病历书写

□评估辅助检查的结果

□注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身中毒症状、中毒性脑病的变化

□病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案

□观察药物不良反应

□住院医师书写病程记录

点

医

嘱

□传染科护理常规

□一/二/三级护理常规(根据病情)

□抗菌药物

□保证足够水分、电解质及酸碱平衡

□高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使    用解痉药

□中毒型菌痢：

1、休克型：注意积极抗体克治疗：①扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠。②血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。④短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：①脑水肿使用20％甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。②防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。

临时医嘱：

□血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫    检，尿常规

□电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析

□心电图，胸部前后位平片

□必要时乙状结肠镜检查

□传染科护理常规

□一/二/三级护理常规(根据病情)

□根据病情调整抗生素

□保证足够水分、电解质及酸碱平衡

□对症：高热者使刚退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药

□中毒型菌痢：①扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠。②血管活性药：山莨菪碱，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。④短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：①脑水肿使用20％甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上皮质激素。③防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。

临时医嘱：

□复查血常规，粪常规

□病原学检夯(必要时)

□复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析

□复查心电图

要

护

理

工

作

□实施消化道隔离

□正确护理评估，制定护理计划

□观察患者情况，对症护理

□给予患者指导及饮食指导

□指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查

□急性菌痢的自我保健和预防指导

□注意大便变化

□观察药物疗效及不良反应

□疾病相关健康教育

1、

2、

1、

2、

诊疗

工作

□评价治疗效果

□确定出院后治疗方案

□完成上级医师查房记录

□向患者交代出院后注意事项

□预约复诊日期

点

医

嘱

□传染科护理常规

□一/二/三级护理常规(根据病情)

□抗菌药物

□保证足够水分、电解质及酸碱平衡

□高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使    用解痉药

□中毒型菌痢：

1、休克型：注意积极抗体克治疗：①扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠。②血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。④短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：①脑水肿使用20％甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。②防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。

临时医嘱：

□血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫    检，尿常规

□电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析

□心电图，胸部前后位平片

□必要时乙状结肠镜检查

□出院带药

□门诊随诊

要

护

理

工

作

□实施消化道隔离

□正确护理评估，制定护理计划

□观察患者情况，对症护理

□给予患者指导及饮食指导

□指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查

□急性菌痢的自我保健和预防指导

□出院指导

1、

2、

1、

2、

（术前日）

要

诊

疗

工

作

□ 完成病历书写

□ 上级医师查房及术前评估

□ 初步确定手术方式和日期

□ 完成术前检查与术前评估

□ 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 签署手术知情同意书，自费用品协议书等

□ 向患者及家属交代围手术期注意事项

点

医

嘱

□ 耳鼻咽喉科护理常规

□ 二/三级护理

□ 普食

临时医嘱：

□ 血常规、尿常规

□ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能

□ 感染性疾病筛查

□ 胸片、心电图

□ 耳鼻咽喉科护理常规

□ 二/三级护理

□ 普食

□ 患者旣往基础用药

临时医嘱：

□ 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术*

□ 术前禁食水

□ 术前抗菌药物

□ 术前准备

□ 其他特殊医嘱

□ 入院护理评估

□ 提醒患者明晨禁食水

1.

2.

1.

2.

（手术日）

（术后1-2日）

（出院日）

要

诊

疗

工

作

□ 术者完成手术记录

□ 住院医师完成术后病程

□ 上级医师查房

□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项

□ 住院医师完成常规病历书写

□ 注意病情变化

□ 注意观察生命体征

□ 了解患者咽部状况

□ 完成出院记录，出院证明书

□ 向患者交代出院后的注意事项

点

医

嘱

□ 全麻或局麻术后护理常规

□ 扁桃体切除术*术后护理常规

□ 一级护理

□ 冷流质饮食

□ 抗菌药物

临时医嘱：

□ 标本送病理检查

□ 酌情心电监护

□ 酌情吸氧

□ 其他特殊医嘱

□ 漱口液

□ 二级护理

□ 冷半流食或半流食

□ 其他特殊医嘱

临时医嘱：

□ 其他特殊医嘱

□ 出院带药

□ 门诊随防

护理

工作

□ 术后心理与生活护理

□ 术后心理与生活护理

变异

记录

1.

2.

1.

2.

1.

2.

签名

签名

（术前1天）

（手术当天）

（术后第1天）

（术后第2天）

要

诊

疗

工

作

□相关检查

□上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备

□向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书

□安排次日手术

□术后观察引流液性状及记量

□临床观察神经功能恢复情况

□完成手术记录及术后记录

□观察切口敷料情况

□观察引流液性状及引流量

□完成病程记录

□切口换药、观察切口情况

□观察引流液性状及引流量

□完成病程记录

点

医

嘱

□二级护理

□术前禁食水

临时医嘱：

□备皮（剃头）

□抗菌药物皮试

□急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查

□头颅CT扫描

□查心电图、胸部X光片 

□必要时行MRI检查

□一级护理

□手术当天禁食水

□术中用抗菌药物

□补液治疗

□一级护理

□术后流食

□抗菌药物预防感染

□补液治疗

临时医嘱：

□复查头颅CT

□二级护理

□术后半流食

□继续应用抗菌药物、补液治疗

要

护

理

工

作

□观察患者一般状况及神经系统状况

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□完成术前准备

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□观察引流液性状及记量

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□观察引流液性状及记量

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□观察引流液性状及记量

1.

2.

1.

2.

1.

2.

1.

2.

签名

签名

（术后第3天）

（术后第4天）

（术后第5－6天）

（术后第7天）

要

诊

疗

工

作

□复查头部CT

□根据CT、引流等情况，拔除引流

□完成病程记录

□观察切口敷料情况

□完成病程记录

□查看化验结果

□切口换药，观察切口情况

□完成病程记录

□确定患者能否出院

□向患者交代出院注意事项、复查日期

□通知出院处

□开出院诊断书

□完成出院记录

点

医

嘱

□术后普食

□二级护理

□拔管后，患者情况允许，可停用抗菌药物

临时医嘱：

□复查血常规、肝肾功能、凝血功能

□术后普食

□二级护理

□普食

□三级护理

护理

工作

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□观察神经系统功能恢复情况

□患者下床活动

□观察神经系统功能恢复情况

□患者下床活动

变异

记录

1.

2.

1.

2.

1.

2.

1.

2.

签名

签名

要

诊

疗

工

作

□血糖监测

□完善项目检查

□糖尿病健康教育

□营养治疗和运动治疗

□药物治疗

□上级医师查房，确定进一步诊疗方案

□向患者家属初步交代病情

□完成上级医师查房记录

□调整降糖治疗方案

□根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案

□并发症相关检查与治疗

点

医

嘱

□内科疾病护理常规/糖尿病护理常规

□一/二级护理

□糖尿病饮食

□糖尿病健康宣教

□毛细血糖测定×7/天

有急性并发症者

□记24小时出入量

□每1-2个小时测血糖

□建立静脉通道

□吸氧、重症监护（必要时）

临床医嘱：

□血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规

□血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、尿白蛋、白测定

□心电图、胸片、腹部B超

□并发症相关检查

□根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目

□静脉补液（必要时）

□对症处理

□必要时请相关科室会诊

□糖尿病护理常规

□根据情况调整护理级别

□糖尿病饮食

□口服降糖药或胰岛素的调整

□降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整

□并发症相关检查与治疗

临时医嘱：

□根据病情复查相应检查

□执行医嘱

□观察病情并及时向医师汇报

□危重病人的特殊处理

□执行医嘱

变异

记录

1.

2.

1.

2.

签名

（出院日）

要

诊

疗

工

作

□完成上级医师查房记录

□请相关科室协助治疗

□确定出院日期

□通知患者及其家属出院

□向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期

□将“出院总结”交给患者

□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

点

医

嘱

□糖尿病护理常规

□二～三级护理

□运动及饮食治疗 

□降糖药物的调整

□其他药物的应用及调整

□并发症治疗方案及药物的调整

临时医嘱：

□根据病情下达

□出院带药

□门诊随诊

□执行医嘱

□Ⅱ级预防教育

□进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法

□正确的血糖测定方法及记录方法

□告知患者低血糖的可能原因及处理原则

□出院指导：Ⅱ级预防教育，复诊时间及注意事项

变异

记录

1.

2.

1.

2.

签名

主

要

诊

疗

工

作

□评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等）

□查血淀粉酶除外胰腺炎

□安排完善常规检查

□明确下一步诊疗计划

□完成上级医师查房记录

□做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备

□对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教

□向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书

□完成三级查房记录

□行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp检测及组织活检

□观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等）

□予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案）

□或行X线钡餐检查，并行13C 或14C呼气试验评价有无Hp感染

重

点

医

嘱

□消化内科护理常规

□二级护理

□软食

□对症治疗

临时医嘱：

□血、尿、大便常规+潜血

□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查

□心电图、胸片

□其他检查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，13C-或14C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI

□消化内科护理常规

□二级护理

□软食

□对症治疗

临时医嘱：

□次晨禁食

□消化内科护理常规

□二级护理

□软食

□诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗

□诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服

□其他对症治疗

临时医嘱：

□ 复查大便常规+潜血

□ 复查血常规

护理

工作

□入院宣教

□静脉抽血

□进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备

□观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报

变异

记录

1．

2．

1．

2．

1．

2．

签名

签名

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房及诊疗评估

□完成查房记录

□对患者坚持治疗和预防复发进行宣教

□通知出院处

□通知患者及家属准备出院

□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及13C 或14C呼气试验

□将出院记录的副本交给患者

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

□消化内科护理常规

□二级护理

□软食

□诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者,此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗

□诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）)或/和胃粘膜保护剂口服

□其他对症治疗

□出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发Hp阳性者抗HpP治疗7-14天，胃溃疡治疗6－8周，十二指肠球溃疡治疗4－6周）

□门诊随诊

护理

工作

□监督患者用药

□出院前指导

□出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理）

变异

记录

1．

2．

1．

2．

签名

签名

要

诊

疗

工

作

□ 进行病情初步评估

□ 完成病历书写

□ 明确胸腔积液诊断：X线、B超等检查

□ 完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等

□ 胸腔穿刺抽液了解胸水性质，必要时胸腔穿刺抽液

□ 明确结核相关检查：PPD皮试、结核抗体检测

□ 根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液

□ 根据病情应用药物及对症、支持治疗

点

医

嘱

□ 按结核性胸膜炎常规护理

□ 二/三级护理

□ 普食

临时医嘱：

□ X线、胸部B超

□ 血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等

□ 胸腔穿刺术

□ 胸液检查：常规、生化、ADA、肿瘤标志物常规

□ 结核抗体检测、PPD皮试

□ 痰涂片找抗酸杆菌×3

□ 血气分析

□ 血肿瘤标志物

护理

工作

□ 卫生健康宣教

□ 评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录

□ 按医嘱执行各项治疗

□ 预约检查并及时运送病人检查

□ 住院治疗过程及出院计划解说

变异

记录

1.

2.

签名

签名

要

诊

疗

工

作

□ 根据胸水检查结果判断胸水性质

□ 观察PPD皮试结果

□ 明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗

□ 未能明确诊断的试验性抗结核治疗

□ 定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液

□ 必要时科内讨论、以及院内会诊

点

医

嘱

□ 按结核性胸膜炎常规护理

□ 二/三级护理

□ 普食

临时医嘱：

□ 按结核性胸膜炎常规护理

□ 二/三级护理

□ 普食

□ 抗结核治疗

临时医嘱：

□ 胸腔穿刺抽液术（必要时）

护理

工作

□ 患者检查指导

□ 协助医生完成胸腔穿刺各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育

□ PPD皮试结果观察以及皮肤护理

□ 胸腔穿刺术护理工作，解释病情

□ 饮食作息、用药指导检查与注意事项等

□ 密切观察药物疗效及不良反应

□ 动态评估患者生理、心理状态并根据评估结果及时改善患者的护理问题

变异

记录

1.

2.

1.

2.

签名

签名

要

诊

疗

工

作

□ 根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液

□ 评估抗结核治疗副反应情况

□ 出院教育

□ 填写首页

□ 出院小结观察

□ 抗结核药物疗效及不良反应

□ 出院后随诊及用药健康教育

点

医

嘱

□ 按结核性胸膜炎常规护理

□ 二/三级护理

□ 普食

□ 抗结核治疗

临时医嘱：

□ 胸腔穿刺抽液术（必要时）

□ B超等检查（复查）

□ 抗结核治疗，用药指导。疗程及门诊随诊

□ 定期复诊，复查生化、肝肾功能

□ 必要时门诊复查或专科归口治疗

护理

工作

□ 出院后随诊及用药健康教育

变异

记录

1.

2.

1.

2.

签名

签名

要

诊

疗

工

作

□查看既往检查：头颅CT或核磁

□初步诊断，急性脑梗塞，确定治疗方案

□需要吸氧者吸氧

□阅读CT扫描结果，排除脑出血

□追访检查结果

□向患者家属交代病情，签医患沟通并管理血压

□ABCD评价

□神经功能状态评价

□完成首次病程及病程记录

□评估检查结果，分析病因

□向患者及家属交待病情

□调整治疗方案

□评价神经功能状态防治并发症

□请相关科室会诊

□调整治疗方案

□评价神经功能状态

□记录会诊意见

□向患者及家属交待病情变化，防治并发症

点

医

嘱

□一级护理或二级护理

□神经内科护理常规

□低盐低脂饮食

□既往基础用药

临时医嘱：

□血、尿、大便常规，生化全项、凝血七项，胸片、心电图、颈动脉彩超，头颅CT，心脏彩超

□抗凝或溶栓治疗

□降纤治疗

□抗血小板治疗

□降脂治疗

□辨证施治中药治疗

□一级护理或二级护理

□神经内科护理常规

□低盐低脂饮食

□既往基础用药

临时医嘱：

□凝血功能

□抗凝治疗

□抗血小板治疗

□辨证施治中药治疗

□降脂治疗

□二级护理

□神经内科护理常规

□低盐低脂饮食

□既往基础用药

临时医嘱：

□复查异常结果

□抗凝治疗

□抗血小板治疗

□辨证施治中药治疗

□降脂治疗

工作

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

□静脉取血

□护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等

□掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。

□观察患者病情变化

□观察患者病情变化

1．

1．

1． 

要

诊

疗

工

作

□评估辅助检查结果，评价神经功能状态

如患者病情稳定，可进行早期康复、针灸。

□根据患者病情调整诊断和治疗方案

□评价神经功能状态

□记录会诊意见。

□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果

□患者办理出院手续，出院

点

医

嘱

□二级护理

□神经内科护理常规

□低盐低脂饮食

□既往基础用药

临时医嘱：

□抗凝治疗

□抗血小板治疗

□辨证施治中药治疗

□降脂治疗

□康复、针灸治疗

□二级护理

□神经内科护理常规

□低盐低脂饮食

□既往基础用药

临时医嘱：

□抗血小板治疗

□辨证施治中药治疗

□降脂治疗

□复查头颅CT，复查异常结果

□康复、针灸治疗

□上级医师查房，确定能否出院

□通知住院处

□通知患者及家属准备出院

□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，将出院记录的副本交给患者

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗方案

□依据病情给予出院带药及建议

□出院带药

□门诊随诊

护理

工作

□观察患者病情变化

□观察患者病情变化

□特殊护理指导

□告知复诊时间和地点

□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊

变异

记录

1．

1．

1．．

要

诊

疗

工

作

□ 下达医嘱、开出各项检查单

□ 完成首次病程记录

□ 完成入院记录

□ 完成初步诊断

□ 开始术前准备，连续3天

□上级医师查房及病程记录

□继续术前准备

□进行术前讨论

□向家属交待病情和有关手术事项

□签署“手术知情同意书”

□签署“输血知情同意书”

□完成术前准备

□下达手术医嘱，并提交手术通知单

□麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”

□完成术前小结

点

医

嘱

□妇科常规护理

□Ⅱ级护理    

□普食

□阴道冲洗

临时医嘱:

□妇科检查

□阴道清洁度检查

□静脉采血  □血常规+血型

□尿常规    □便常规

□凝血功能  □生化检查

□感染性疾病筛查

□心电图

□胸部X光片

□超声检查（盆腔，必要时上腹部：肝胆胰脾肾）

□妇科常规护理

□Ⅱ级护理    

□普食

□阴道上药

□药物（阴道上药）

□明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术

□术晨禁食水

□术区备皮  

□静脉取血

□交叉备血  

□抗菌药物皮试

□生理盐水10ml，皮试用

□肠道准备

□留置尿管（术晨）

□阴道擦洗（术晨）

□碘伏100ml，阴道擦洗用

要

护

理

工

作

□入院评估 

□进行入院健康宣教

□讲解阴道准备的目的及方法

□术前阴道冲洗、上药

□指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的

□指导患者正确排痰方法及床上排便法

□术前备皮、沐浴、更衣

□术前健康宣教

□晚餐少量进食后禁食水

□肠道准备

□提醒患者术晨禁食水

□保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡

变异

记录

1.

2.

1.

2.

1.

2.

签名

签名

□24小时内完成手术记录

□完成术后病程记录

□术后查房

□向患者家属交待术后注意事项

□必要时复查血、尿常规及电解质

□抗菌药物治疗、预防感染

□必要时切口换药

□抗菌药物治疗、预防感染

□必要时切口换药

点

医

嘱

□按子宫全切除术后护理

□Ⅰ级护理   

□禁食水

临时医嘱:

□留置尿管

□如留置引流管，接袋计量

□记录24小时出入量

□生命体征监测，必要时心电监护

□抗菌药物治疗

□补液

□止血药物（必要时）

□Ⅰ级护理

□流食

□留置尿管接无菌引流袋

□碘伏会阴擦洗

□抗菌药物治疗

□补液

临时医嘱:

□血、尿常规检查（术后1-3天内完成）

□必要时查电解质

□静脉取血

□止血药物（必要时）

□拔除尿管（留置24小时者）

□Ⅰ级护理

□半流食

□会阴擦洗

□抗菌药物治疗

□必要时补液

临时医嘱:

□拔除尿管（留置48小时者）

□切口中换药

要

护

理

工

作

□协助患者做好术前准备

□术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况

□按医嘱进行治疗

□随时观察患者情况

□术后6小时翻身

□手术后心理与生活护理

□晨晚间护理、夜间巡视

□会阴擦洗保持外阴清洁

□取半卧位并告知患者半卧位的好处

□指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动

□术后健康教育

□术后饮食指导

□协助患者生活护理

□晨晚间护理、夜间巡视

□叩背及术后呼吸锻炼

□术后饮食指导

□了解患者术后心理状态并给予正确的指导

□给患者讲解各项治疗及护理措施

□晨晚间护理、夜间巡视

变异

记录

1.

2.

1.

2.

1.

2.

签名

签名

要

诊

疗

工

作

□停预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药物

□必要时切口换药

□确定患者出院日期

□向患者交代出院注意事项及复查日期

□通知出院处

□开具出院诊断书

□ 完成出院记录

点

医

嘱

□Ⅱ-Ⅲ级护理

□普食

□必要时会阴擦洗

□必要时抗菌药物治疗

□通知出院

要

护

理

工

作

□术后心理指导

□给患者讲解各项治疗及护理措施

□晨晚间护理、夜间巡视

变异

记录

1.

2.

1.

2.

签名

签名

（术前日）

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□初步的诊断和治疗方案

□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□开检查检验单

□完成必要的相关科室会诊

□行患肢牵引或制动或制动

□确定诊断和手术方案

□完成上级医师查房记录

□完善术前检查项目

□收集检查检验结果并评估病情

□请相关科室会诊

□完成上级医师查房记录等

□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书

□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□完成各项术前准备

点

医

嘱

□骨科常规护理

□二级护理

□饮食

□患肢牵引、制动

临时医嘱：

□血常规、血型、尿常规

□凝血功能

□电解质、肝肾功能

□传染性疾病筛查

□胸部X线平片、心电图

□根据病情：肺功能、超声心动图、血气分析

□尺桡骨全长正侧位（包括邻近关节）

□骨科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

□根据会诊科室要求安排检查和化验单

□镇痛等对症处理

临时医嘱：

□术前医嘱

□明日在臂丛神经阻滞或全麻下行尺桡骨干骨折内固定术

□术前禁食水

□术前用抗菌药物皮试

□术前留置导尿管（全麻）

□术区备皮

□其他特殊医嘱

护理

工作

□入院护理评估

□观察患肢牵引、制动情况及护理

□防止皮肤压疮护理

□心理和生活护理

□提醒患者术前禁食水

□术前心理护理

变异

记录

1.

2.

1.

2.

1.

2.

签名

签名

（手术日）

（术后第1日）

（术后第2日）

要

诊

疗

工

作

□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项

□术者完成手术记录

□完成术后病程

□上级医师查房

□麻醉医师查房

□观察有无术后并发症并做相应处理

□完成常规病程记录

□观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理

□完成病程记录

□拔除引流管，伤口换药

□指导患者功能锻炼

点

医

嘱

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□患肢抬高

□留置引流管并记引流量

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行尺桡骨干骨折内固定术

□心电监护、吸氧（根据病情需要）

□补液

□胃粘膜保护剂（酌情）

□止吐、止痛、消肿等对症处理

□急查血常规

□输血（根据病情需要）

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□患肢抬高

□留置引流管并记引流量

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□复查血常规（酌情）

□输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）

□换药

□镇痛、消肿等对症处理（酌情）

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□患肢抬高

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□复查血常规（必要时）

□输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□换药，拔引流管

□止痛、消肿等对症处理

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

变异

记录

1.

2.

1.

2.

1.

2.

签名

签名

（术后第3日）

（术后第4日）

（术后第5-9日）

要

诊

疗

工

作

□住院医师完成病程记录

□伤口换药（必要时）

□指导患者功能锻炼

□住院医师完成病程记录

□伤口换药（必要时）

□指导患者功能锻炼

□摄患侧尺桡骨全长正侧位片

□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历

□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

要

医

嘱

□骨科术后护理常规

□二级护理

□饮食

□抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□其他特殊医嘱

□术后功能锻炼

临时医嘱：

□复查血尿常规、生化（必要时）

□补液（必要时）

□换药（必要时）

□止痛、消肿等对症处理（必要时）

□骨科术后护理常规

□二级护理

□饮食

□抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□其他特殊医嘱 

□术后功能锻炼

临时医嘱：

□复查血尿常规、生化（必要时）

□补液（必要时）

□换药（必要时）

□止痛等对症处理（必要时）

□出院带药

□    日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）

□出院后骨科和/或康复科门诊复查

□不适随诊

护理

工作

□术后心理与生活护理

□指导患者功能锻炼

□指导患者功能锻炼

□术后心理和生活护理

□出院宣教

变异

记录

1.

2.

1.

2.

1.

2.

签名

签名

要

诊

疗

工

作

□书写病历

□上级医师、术者查房

□制定治疗方案

□完善相关检查和术前准备

□交代病情、签署手术知情同意书

□通知手术室，急诊手术

□汇总辅助检查结果

□完成术后第1天病程记录

□观察肠功能恢复情况

□切口换药

□完成术后第2天病程记录

点

医

嘱

□Ⅰ级护理

临时医嘱：

□术前禁食水

□急查血、尿常规（如门诊未查）

□急查凝血功能

□肝肾功能、E4A、血尿淀粉酶

□感染性疾病筛查

□心电图、肝胆、双肾、右下腹B超（疑妇科疾患需行子宫及附件B超检查、尿HCG）

□开出病理检查单

□胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片

手术医嘱：

□在全麻下行腹腔镜阑尾切除术

□抗菌药物皮试

□必要的术前用药

□Ⅱ级护理

□术后禁食

临时医嘱：

□术后抗炎，对症支持治疗

□Ⅱ级护理

□术后半流食

临时医嘱：

□根据患者情况决定检查项目

□术后抗炎，对症支持治疗

护理

工作

□术前准备

□术前宣教

□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复

□患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气

□饮食指导

变异

记录

1.

2.

1.

2.

1.

2.

签名

签名

（术后第5-6天）

要

诊

疗

工

作

□复查血常规及相关生化指标

□完成术后第3天病程记录

□观察患者切口有无血肿，渗血

□进食情况及一般生命体征

□检查及分析化验结果

□确定患者出院时间

□向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期

□开具出院诊断书

□完成出院记录

□通知出院处

点

医

嘱

□Ⅱ级护理

□半流食

临时医嘱：

□复查血常规及相关指标

□Ⅲ级护理

□普食

□通知出院

□鼓励患者下床活动，促进肠

功能恢复

□鼓励患者下床活动，促进肠

功能恢复

□出院指导

变异

记录

1.

2.

1.

2.

1.

2.

签名

签名

主

要

诊

疗

工

作

□完成“住院志”和首次病程记录

□开具常规实验室检查单和辅助检查单

□上级医师查房、术前评估、确定手术方案

□完成“术前小结”和上级医师查房记录

□向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意书” 

□术前准备

□麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书”

□签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书”

□下达术前医嘱

□下达术后医嘱

□完成手术记录和术后当天病程记录

□向家属交待术中情况及注意事项

□上级医师查房

□完成上级医师查房记录

□麻醉科医师术后随访

□前医师查看术后患者情况并记录

点

医

嘱

□Ⅱ级护理

□普食

□卢戈氏碘10d 每日3次

□连续三早测基础代谢率

临时医嘱：

□血常规+血型、尿常规+镜检

□血生化、血糖、电解质、肝肾功能、凝血功能、

感染性疾病筛查、甲状腺功能

□声带检查、耳鼻喉科会诊

□颈部X光片、胸片、甲状腺及颈部淋巴结彩色B超、心电图

手术医嘱：

□在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术

□如用普鲁卡因麻醉，应予皮试

□抗菌药物皮试

□必要的术前用药

□必要时术前备血

□术后护理常规

□Ⅰ级护理

□半卧位

□术后6小时半流食

□观察呼吸、切口渗血、有无声嘶

临时医嘱：

□心电监护、吸氧、静脉补液

□备气管切开包

护理

工作

□健康宣教、心理护理

□指导患者完成相关辅助检查

□术前准备

□定时巡视病房

□术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理

□定时巡视病房

变异

记录

1.

2.

1.

2.

签名

签名

要

诊

疗

工

作

□完成日常病程记录和上级医师查房记录

□完成病程记录

点

医

嘱

□Ⅱ级护理

临时医嘱：

□切口换药

□静脉补液

□Ⅱ级护理

临时医嘱：

□静脉补液

要

护

理

工

作

□健康宣教

□健康宣教

变异

记录

1.

2.

1.

2.

签名

签名

要

诊

疗

工

作

□完成病程记录

□完成上级医师查房记录

□出院日完成“出院总结”和“病历首页”的填写

□切口换药，切口评估

□向患者交待出院注意事项、复诊时间

□通知出院

点

医

嘱

□Ⅱ级护理

□住院日切口换药

□通知出院

□出院日切口拆线

要

护

理

工

作

□健康宣教

□健康宣教

□协助患者办理出院手续

□出院指导

变异

记录

1.

2.

1.

2.

签名

签名

要

诊

疗

工

作

□完成住院病历和首次病程记录

□开具检查检验单 

□上级医师查房

□初步确定诊治方案和特殊检查项目

□手术医嘱

□完成术前准备与术前评估

□完成必要的相关科室会诊

□住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等

□完成术前总结

□向患者及家属交待围手术期注意事项

□签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书

点

医

嘱

□外科护理常规

□二或三级护理

□饮食：根据患者情况而定

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血

□凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查

□心电图、胸部X线平片

□腹部B超

□必要时上腹部CT

□必要时行血气分析、肺功能、超声心动图

□予以抗感染护肝及驱蛔治疗（有症状者）

□外科护理常规

□二或三级护理

□饮食：根据患者情况而定

□患者既往基础用药

□其它相关治疗

临时医嘱

□ 继续抗感染护肝治疗（有症状者）

□术前医嘱：

□拟明日全麻下行LC术

□备皮

□术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时

□药物过敏皮肤试验

□麻醉前用药（术前30min）

□术前留置胃管和尿管

□术中特殊用药带药

□带影像学资料入手术室

护理

工作

□入院护理评估

□健康教育

□患者活动：无

□饮食：半流或全流

□执行入院后医嘱

□心理支持

□指导进行相关检查等

□静脉采血

□饮食：禁食（术前常规禁食6小时、禁饮2小时）

□静脉抽血

□备皮、配血、胃肠道准备、药敏试验等

□健康教育、心理支持、卫生知识及手术知识宣教

□饮食：术前禁食禁饮

□术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物

□告知患者及家属术前流程及注意事项

□术前手术物品准备

□促进睡眠（环境、药物）

1.

2.

1.

2.

签名

签名

诊疗

工作

□麻醉准备，监测生命体征

□施行手术

□保持各引流管通畅

□解剖标本，送病理检查

□完成术后首次病程记录

□完成手术记录

□向患者及家属说明手术情况

点

医

嘱

□慢性胆囊炎常规护理

□一级护理

□禁食

临时医嘱：

□术前0.5小时使用抗菌药物

□液体治疗

□相应治疗（视情况）

□胆囊切除术后常规护理

□一级护理

□禁食

□监测生命体征

□记录24小时液体出入量

□常规雾化吸入Bid

□胃管接负压瓶吸引并记量（视情况）

□尿管接尿袋记尿量

□预防性抗菌药物使用

□监测血糖（视情况）

□必要时测定中心静脉压  

□必要时使用制酸剂

临时医嘱：

□吸氧

□液体治疗

□必要时查血尿淀粉酶、出凝血功能等

□明晨查血常规、电解质或肝功能等

护理

工作

□指导术前注射麻醉用药后注意事项

□安排陪送患者入手术室

□按一级护理常规护理

□术前更衣

□健康教育

□饮食指导：禁饮禁食

□指导术前注射麻醉用药后注意事项

□心理支持

□吸氧、禁食、禁饮

□术后8小时流质

□密切观察患者情况，包括神志、生命体征、伤口敷料、腹部体征、尿量等

□疼痛护理

□生活护理（一级护理）：床上浴、口腔护理、女性会阴冲洗

□留置管道护理及指导（胃管、尿管）

□静脉抽血

□营养支持护理

□鼓励患者自行排尿

□心理支持（患者及家属）

1.

2.

签名

签名

（术后第1 日）

（术后第2天）

（出院日）

要

诊

疗

工

作

□观察病情变化

□观察引流量和性状

□检查手术伤口，更换敷料

□分析实验室检验结果

□维持水电解质平衡

□住院医师完成常规病程记录

□观察腹部、肠功能恢复情况

□观察引流量和颜色

□住院医师完成常规病程记录

□必要时予相关特殊检查

□明确是否符合出院标准

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□通知出入院处

□通知患者及家属

□向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等

□出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者

点

医

嘱

□二或三级护理（视情况）

□患者既往基础用药

□拔除胃管（视情况）

□拔除尿管（视情况）

临时医嘱：

□液体治疗及纠正水电解质失衡

□更换手术伤口敷料

□二或三级护理（视情况）

□继续抗感染、护肝治疗

□肛门排气后改流质饮食

□停止记24小时出入量

□减少或停止肠外营养或液体治疗

临时医嘱：

□复查血常规、生化、肝功能

□必要时行胸片、B超

□伤口拆线

出院医嘱：

□出院后相关用药

护理

工作

□活动：指导床边活动

□饮食：流食

□观察患者生命体征、腹部体征及黄疸情况

□心理支持（患者及家属）

□康复指导 

□体位与活动：自主体位，鼓励离床活动

□胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食，协助或指导生活护理

□观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

□营养支持护理

□康复指导

□办理出院手续

□复诊时间

□作息、饮食、活动

□日常保健

□清洁卫生

□疾病知识及后续治疗

变异

记录

1.

2.

1.

2.

签名

签名

（手术日）

要

诊

疗

工

作

□完成病历

□上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案

□ 伴随疾病会诊

□完成术前准备

□签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书

□向患者及其家属交待围手术期注意事项

□完成手术记录和术后病程记录

□上级医师查房

□向患者及家属交代病情及术后注意事项

□确定有无术后并发症

点

医

嘱

□外科疾病护理常规

□二级护理

□普食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查

□心电图及正位胸片

□必要时行肺功能、超声心动图、立位阴囊/腹股沟B超或CT检查

□外科疾病护理常规

□二级护理

□普食

□患者既往基础用药

临时医嘱

□拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术

□术前禁食水

□常规皮肤准备

□抗生素皮试

□预防性抗菌药物应用

□其他特殊医嘱

□今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术

□普通外科术后护理常规

□一级/二级护理

□饮食：根据病情

临时医嘱：

□心电监护、吸氧(必要时)

□切口处沙袋加压

□观察伤口情况

□其他特殊医嘱

工作

□入院护理评估

□护理计划

□指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查

□静脉取血（当天或此日晨）

□手术前心理护理

□手术前物品准备

□提醒患者术前禁食、水

□术后心理与生活护理

□指导并监督患者手术后活动

□夜间巡视

1.

2.

1.

2.

1.

2.

签名

签名

（术后第1天）

（术后第2天）

（出院日）

工作

□对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症

□完成常规病程、病历书写

□对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症

□完成常规病程、病历书写

□ 通知患者及其家属今天出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书

□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期

□将出院小结及出院证明书交患者或其家属

点

医

嘱

□普通外科术后护理常规

□一级/二级护理

□普食（流食/半流食）

□继续使用抗生素

临时医嘱：

□止痛

□伤口换药

□普通外科术后护理常规

□一级/二级护理

□普食（流食/半流食）

□继续使用抗生素

临时医嘱：

□止痛

□必要时伤口换药

□出院带药

工作

□手术后心理与生活护理

□指导并监督患者手术后活动

□夜间巡视

□手术后心理与生活护理

□指导并监督患者手术后活动

□夜间巡视

□帮助患者办理出院手续、交费等事项

1.

2.

1.

2.

1.

2.

签名

签名

要

诊

疗

工

作

□完成住院病历和首次病程记录

□开具检查检验单 

□上级医师查房

□初步确定诊治方案和特殊检查项目

□手术医嘱

□完成术前准备与术前评估

□完成必要的相关科室会诊

□完成上级医师查房记录、术前小结等

□向患者及家属交待围手术期注意事项

□签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书

点

医

嘱

□外科护理常规

□护理级别

   ◎一级护理

   ◎二级护理

   ◎三级护理

□低脂半流质

□陪客一人

临时医嘱：

□血常规

□凝血功能

□尿液分析

□大便常规+OB

□血肝功能

□肾功能

□电解质

□血脂

□胰功二项

□血型

□免疫九项

□心电图

□胸部X线平片

□腹部B超

○上腹部CT（必要时）

○肿瘤标记物

○血气分析、

○肺功能

○超声心动图

15

137

46

18

92

63

40

105

40

15

145

27

84

122

229

140

36

54

252

□外科护理常规

□护理级别

   ◎一级护理

   ◎二级护理

   ◎三级护理

□低脂半流质

□陪客一人

临时医嘱

□术前医嘱

□拟明日全麻下行腹腔镜下胆囊切除术（LC术）

□备皮

□今晚22时后禁食水

□带影像学资料入手术室

护理

工作

□入院护理评估

□健康教育

□患者活动：无

□饮食：半流或全流

□执行入院后医嘱

□心理支持

□指导进行相关检查等

□静脉采血

□戴腕带

□床位费

□床位费

□陪护费

□健康咨询

□住院诊查费

□一般专项（失禁护理2次）

□一次性病人用品

□医疗废物处置费

□静脉采血一次

□静脉采血一增加管

0.

46

37

1

4.7

15

15

5.2

2

4

5

□饮食：禁食、禁饮

□静脉抽血

□备皮、配血、胃肠道准备、药敏试验等

□健康教育、心理支持、卫生知识及手术知识宣教

□饮食：术前禁食禁饮

□术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物

□告知患者及家属术前流程及注意事项

□术前手术物品准备

□促进睡眠（环境、药物）

□健康咨询

□床位费

□床位费

□住院诊查费

□陪护费

□一般专项（失禁护理2次）

□医疗废物处置费

□备皮包

4.7

46

37

15

1

15

2

2.5

1.

2.

1.

2.

签名

签名

诊疗

工作

□麻醉准备，监测生命体征

□施行手术

□保持各引流管通畅

□解剖标本，送病理检查

□完成术后首次病程记录

□完成手术记录

□向患者及家属说明手术情况

点

医

嘱

□外科护理常规

□护理级别

   ◎一级护理

   ◎二级护理

   ◎三级护理

□禁食

□陪客一人

临时医嘱：

□抗生素：

◎0.9%NS 100ml+头孢呋辛2.5 IVgtt ST

头孢呋辛1.25皮试（   ）

◎0.9%NS 100ml+头孢替安2.0 IVgtt ST

头孢替安1.0皮试（   ）

□左氧氟沙星0.2 IVgtt ST

□抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt ST

□5%GS 500ml+10%KCL 10ml IVgtt ST

□平衡液500ml IVgtt

35.78

46.15

32.40

49.24

4.36

6.20

□外科术后护理常规

□护理级别

   ◎一级护理

   ◎二级护理

   ◎三级护理

□饮食情况

   ◎禁食

   ◎禁食6小时后改流质

□陪客二人

□监测生命体征：测BP P QH*6次后改：

   ◎测BP P Q2H

   ◎测BP P Q4H

   ◎测BP P Q6H

□抗生素：

◎0.9%NS 100ml+头孢呋辛2.5 IVgtt BID

◎0.9%NS 100ml+头孢替安2.0 IVgtt BID

□左氧氟沙星0.2 IVgtt BID

○抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt QD,

□普药：5%GS500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD

○记录24小时液体出入量

临时医嘱：

□全麻术后护理常规

□禁食水6小时

□吸氧6小时

□测BP P QH*6次

□抗生素皮试（术前未做皮试）

□白眉蛇毒血凝酶 1ku IV ST

○5%GNS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD

○乳酸钠林格注射液/500ml IVgtt QD

71.56

92.30

.80

49.24

6.29

43.46

4.36

6.20

□指导术前注射麻醉用药后注意事项

□安排陪送患者入手术室

□按一级护理常规护理

□术前更衣

□健康教育

□饮食指导：禁饮禁食

□指导术前注射麻醉用药后注意事项

□心理支持

□吸氧、禁食、禁饮

□术后8小时流质

□密切观察患者情况，包括神志、生命体征、伤口敷料、腹部体征、尿量等

□疼痛护理

□生活护理（一级护理）：床上浴、口腔护理、女性会阴冲洗

□留置管道护理及指导（胃管、尿管）

□静脉抽血

□营养支持护理

□鼓励患者自行排尿

□心理支持（患者及家属）

□健康咨询

□床位费

□陪护费

□住院诊查费

□一般专项（失禁护理2次）

□医疗废物处置费

□精密输液器

□静脉输液2组

□静脉输液（第二瓶起）×1

□动静脉置管护理2次

□特大换药

□无菌敷贴10

□一次性使用吸氧管

□中心加压吸氧6小时

□心电监护6小时

4.7

46

1

15

15

2

11

6

10

9

47.5

27.6

31.59

15

75

1.

2.

签名

签名

（术后第1 日）

（术后第2天）

（出院日）

要

诊

疗

工

作

□观察病情变化

□观察引流量和性状

□检查手术伤口，更换敷料

□分析实验室检验结果

□维持水电解质平衡

□住院医师完成常规病程记录

□观察腹部、肠功能恢复情况

□观察引流量和颜色、性状

□住院医师完成常规病程记录

□必要时予相关特殊检查

□明确是否符合出院标准

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□通知出入院处

□通知患者及家属

□向患者告知出院后注意事项：康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等

□出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者

点

医

嘱

□外科术后护理常规

□护理级别

   ◎一级护理

   ◎二级护理

   ◎三级护理

□饮食情况

   ◎禁食

   ◎低脂流质

□监测生命体征：

   ○测BP P Q6H

   ◎测BP P BID

□陪客一人

□抗生素：

◎0.9%NS 100ml+头孢呋辛2.5 IVgtt BID

◎0.9%NS 100ml+头孢替安2.0 IVgtt BID

□左氧氟沙星0.2 IVgtt BID

○抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt QD,

□普药：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD

○5%GNS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD

○乳酸钠林格注射液/500ml IVgtt QD

临时医嘱：

□明晨查血常规

□电解质

□肝功能

□肾功能

□血糖

71.56

92.30

.80

49.24

6.29

4.36

6.20

15

40

92

63

20

□外科术后护理常规

□护理级别

   ◎一级护理

   ◎二级护理

   ◎三级护理

□饮食情况

   ◎禁食

   ◎低脂流质

□监测生命体征：

   ◎测BP P Q6H

   ◎测BP P BID

□陪客一人

□抗生素：

◎0.9%NS 100ml+头孢呋辛2.5 IVgtt BID

◎0.9%NS 100ml+头孢替安2.0 IVgtt BID

□左氧氟沙星0.2 IVgtt BID

○抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt QD,

□普药：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD

○5%GNS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD

○乳酸钠林格注射液/500ml IVgtt QD

临时医嘱：

○复查腹部超声 

○切口敷料换药

71.56

92.30

.80

49.24

6.29

4.36

6.20

122

□外科术后护理常规

□二级护理

□低脂流质

□陪客一人

□抗生素：

◎0.9%NS 100ml+头孢呋辛2.5 IVgtt BID

◎0.9%NS 100ml+头孢替安2.0 IVgtt BID

□左氧氟沙星0.2 IVgtt BID

□普药：5%GS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD

临时医嘱：

□今日出院

□出院后相关用药

□切口拆线、取病理。

护理

工作

□活动：指导床边活动

□饮食：流食

□观察患者生命体征、腹部体征及黄疸情况

□心理支持（患者及家属）

□康复指导

□健康咨询

□床位费

□床位费

□陪护费

□一般专项（失禁护理2次）

□医疗废物处置费

□精密输液器

□静脉输液2组

□静脉输液（第二瓶起）×1

□特大换药

□动静脉置管护理2次

□无菌敷贴×4

□住院诊查费

4.7

46

37

1

15

2

11

6

5

47.5

9

2.76*4

15

□体位与活动：自主体位，鼓励离床活动

□胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食，协助或指导生活护理

□观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

□营养支持护理

□康复指导

□健康咨询

□床位费

□床位费

□陪护费

□一般专项（失禁护理2次）

□医疗废物处置费

□精密输液器

□静脉输液1组

□静脉输液（第二瓶起）×2

□瓶口贴

□特大换药

□无菌敷贴×4

□住院诊查费

4.7

46

37

1

7.5×2

2

11

6

5

1

47.5

2.76*4

15

□办理出院手续

□复诊时间

□作息、饮食、活动

□日常保健

□清洁卫生

□疾病知识及后续治疗

□健康咨询

4.7

变异

记录

1.

2.

1.

2.

签名

签名

（手术准备日）

要

诊

疗

工

作

□完成住院病历和首次病程记录

□开检查检验单

□上级医师查房

□初步确定诊治方案和特殊检查项目

□上级医师查房

□完成术前准备与术前评估

□根据检查检验结果，行术前讨论，确定手术方案

□完成必要的相关科室会诊

□住院医师完成上级医师查房记录、术前小结

□完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）

□签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书

□向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项

点

医

嘱

□外科二或三级护理常规

□饮食：根据患者情况而定

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□血常规+血型、尿常规

□凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查

□心电图、胸部X线检查

□乳腺彩超、钼靶摄片

□必要时行血气分析、肺功能、超声心动图

□外科护理常规

□二或三级护理

□饮食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□术前医嘱：

□常规准备明日在/局麻/区域阻滞麻醉/全麻下行

□乳腺肿物切除术/病变导管切除术

□术前禁食水

□药敏试验

□备皮术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时

□麻醉前用药（术前30min）

护理

工作

□入院评估

□静脉抽血

□健康教育

□饮食指导

□病人相关检查配合的指导

□执行入院后医嘱

□心理支持

□饮食：术前禁食、禁饮

□术前沐浴、更衣，取下活动假牙、饰物

□告知患者及家属手术流程及注意事项

□手术备皮、药敏试验

□术前手术物品准备

□促进睡眠（环境、药物）

□心理支持

1.

2.

1.

2.

签名

（术后第1日）

（术后第2日，出院日）

要

诊

疗

工

作

□麻醉准备，监测生命体征

□施行手术

□解剖标本，送病理检查

□完成术后首次病程记录

□完成手术记录

□向患者及家属说明手术情况

□住院医师完成常规病程记录

□必要时进行相关特殊检查

□明确是否符合出院标准

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□通知出入院处

□通知患者及家属

□向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等

□出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者

点

医

嘱

□禁食水

临时医嘱：

□术前0.5小时使用抗菌药物

□液体治疗

□相应治疗（视情况）

□按相应麻醉术后护理

□饮食（禁食水6小时，全麻后）

□心电监测6小时（全麻后）

临时医嘱：

□酌情镇痛

□观察术后病情变化

□观察创口出血及引流情况

□给予术后饮食指导

□指导并协助术后活动

□二或三级护理（视情况）

临时医嘱：

□切口换药（酌情）

出院医嘱：

□出院后相关用药

□伤口门诊拆线

护理

工作

□术前更衣

□饮食指导：禁饮、禁食

□指导术前注射麻醉用药后注意事项

□安排陪送病人入手术室

□心理支持

□全麻后禁食、禁饮6小时

□密切观察患者情况

□疼痛护理

□生活护理

□术后饮食指导

□心理支持（病人及家属）

□观察患者情况

□协助生活护理

□心理支持（病人及家属）

□康复指导（运动指导、功能锻炼）

□办理出院手续

□复诊时间

□作息、饮食、活动

□服药指导

□日常保健

□清洁卫生

□疾病知识

签名