双重预防体系建设自评报告

来源：动视网责编：小OO 时间：2025-09-23 21:12:15

双重预防体系建设自评报告

企业（单位）双重预防体系建设自评报告企业（单位）名称：所属行业：自评得分：自评日期：年月日**省安全生产委会办公室制一、基本情况表企业（单位）名称地址社会信用代码企业（单位）性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元法定代表人/企业（单位）负责人电话传真联系人电话传真手机电子信箱如果企业（单位）是某企业（单位）集团的成员单位，请注明企业（单位）集团名称：企业（单位）双重预防体系建设工作组主要成员姓名所在部

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企业（单位）双重预防体系建设

自评报告

企业（单位）名称：

所属行业：

自评得分：

自评日期：年月日

**省安全生产委会办公室制

一、基本情况表

企业（单位）

名称
地址						社会信用代码
企业（单位）性质		□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它
安全管理机构
员工总数		人		专职安全管理人员	人		特种作业人员	人
固定资产		万元			主营业务收入		万元
法定代表人 /企业（单位）负责人				电话			传真
联系人				电话			传真
				手机			电子信箱
如果企业（单位）是某企业（单位）集团的成员单位，请注明企业（单位）集团名称：
企业（单位）双重预防体系建设工作组主要成员		姓名	所在部门职务/职称				电话		备注
	组长
	成员

二、企业（单位）自评总结

1.企业（单位）概况。

2.近三年企业（单位）安全生产事故的发生情况。

3.企业（单位）双重预防体系建设资料清单。

三、评估申请表

1.企业（单位）是否同意遵守评估要求,并能提供评估所必需的真实信息?

□是□否

2.企业（单位）在提交申请书时，应当附以下文件资料：

◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)

◇自评扣分项目汇总表（见附件3）

3.企业（单位）自评得分：

4.企业（单位）自评结论：

法定代表人/企业（单位）单位负责人(签名)：

（申请企业（单位）盖章）

年月日

自评报告填报说明

1.“企业（单位）名称”填写企业（单位）名称并加盖公章。

2.“所属行业”按行业所属专业填写，如“冶金”、“建材”等。

3.“企业（单位）概况”包括主营业务所属行业、经营范围、职工人数、年产值、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业（单位）规模(产量和业务收入)，在行业中所处地位，安全生产工作特点等。

双重预防体系建设自评报告

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