姓名： 病区： 床号： 住院号： 年龄： 日期：
| 项目 | 内 容 | 分值 | 得分 | 总分 | 签名 | |
暴 力 危 险 评 估 | 既往肇事肇祸 史 | 口头威胁，喊叫，但没有打砸行为 | 2 | |||
| 打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止 | 6 | |||||
| 反复打砸行为，不分场合 | 10 | |||||
| 具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征或有敌对的面部表情伴以持久的盯视 | 4 | |||||
| 近期（一月内）有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状 | 4 | |||||
| 有明显的社会心理刺激 | 2 | |||||
| 药物、酒精滥用史 | 2 | |||||
| 缺乏较好的社会支持系统 | 1 | |||||
| 早年不良家庭环境，遭受父母虐待 | 2 | |||||
| 不配合治疗护理 | 2 | |||||
自 杀 自 伤 危 险 评 估 | 既往自杀、自伤史 | 10 | ||||
| 企图自杀史 | 6 | |||||
| 自杀家族史 | 2 | |||||
| 情绪评估：紧张、无助无望、经常哭泣，失眠，易激惹、情绪不稳定变化快 | 3 | |||||
| 有负罪感，觉得自己不配活在世上，有被、被折磨或被惩罚的想法或言论 | 2 | |||||
| 常谈论死亡与自杀，安排财产分配、子女抚养 | 2 | |||||
| 有将自己与他人隔离的行为 | 2 | |||||
| 长时间的抑郁后突然无理由的很开心、情绪变得活跃、配合治疗 | 2 | |||||
| 存在与自杀有关的幻觉 | 2 | |||||
| 收集储藏与自杀有关的物品如刀、绳、药品等 | 2 | |||||
| 近期亲人死亡或重要的亲密关系丧失 | 1 | |||||
| 发生恥辱的事 | 1 | |||||
危险
| 评估 | 有出走史 | 10 | ||||
| 有明显的幻觉、妄想 | 2 | |||||
| 无自知力、强制住院 | 2 | |||||
| 对住院治疗感到恐惧、害怕 | 2 | |||||
| 病情好转思念亲人想早日回家或急于完成某项工作 | 5 | |||||
| 有寻找出走机会的表现 | 4 | |||||
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