适用对象：第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-10：J15.901）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天
| 时间 | 住院第1-3天 | 住院期间 |
| 主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史及体格检查 □进行病情初步评估 □上级医师查房 □评估特定病原体的危险因素，进行初始经验抗感染治疗 □开化验单，完成病历书写 | □上级医师查房 □核查辅助检查的结果是否有异常 □病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物 □观察药物不良反应 □住院医师书写病程记录 |
| 重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □呼吸内科护理常规 □一～三级护理常规（根据病情） □吸氧（必要时） □抗菌药物 □祛痰剂 临时医嘱： □血常规、尿常规、大便常规 □肝肾功能、电解质、血糖、 □胸正位片、心电图 □血沉 CRP 感染性疾病筛查 病原学检查及药敏 血气分析、 胸侧位片 胸部CT 血培养 B超（必要时） □对症处理 | 长期医嘱： □呼吸内科护理常规 □一～三级护理常规（根据病情） □吸氧（必要时） □抗菌药物 □祛痰剂 □根据病情调整抗菌药物 临时医嘱： □对症处理 □复查血常规 □胸片 胸部CT检查（必要时） □异常指标复查 □病原学检查（必要时） □有创性检查（必要时） |
| 主要护理 工作 | □介绍病房环境、设施和设备 □入院护理评估，护理计划 □随时观察患者情况 □静脉取血，用药指导 □进行戒烟 戒酒的建议和教育 □协助患者完成实验室检查及辅助检查 | □观察患者一般情况及病情变化 □注意痰液变化 □观察治疗效果及药物反应 □疾病相关健康教育 |
| 病情变异记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
| 护士 签名 | ||
| 医师 签名 |
| 时间 | 出院前1-3天 | 住院第5-7天（出院日） |
| 主 要 诊 疗 工 作 | □上级医师查房 □评估治疗效果 □确定出院后治疗方案 □完成查房记录 | □完成出院小结 □向患者交待出院后注意事项 □预约复诊日期 |
| 重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □呼吸内科护理常规 □二～三级护理常规（根据病情） □吸氧(必要时) □抗菌药物 □祛痰剂 □营养支持（必要时） 临时医嘱： □复查血常规、胸片 胸部CT（必要时） □根据需要，复查有关检查 | 出院医嘱： □出院带药 □门诊随诊 |
| 主要 护理 工作 | □观察患者一般情况 □观察疗效、各种药物作用和副作用 □恢复期生活和心理护理 □出院准备指导 | □帮助患者办理出院手续 □出院指导 |
| 病情 变异 记录 | □无 有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
| 护士 签名 | ||
| 医师 签名 |
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