安宁疗护评估表》《安宁共同照护表》

□For cancer pain:  Acetaminophen   □NSAID  □Tramadol  □Demerol  □Codeine  □Morphine  □Adjuvant  

其他__________________

For breakthrough pain:    □无    □有  ________________________

预防处理便秘措施:    □无  □灌肠  □药物  □其他  __________________

2.协助其他症状处置之建议：

 □药物治疗：如__________________□缓解性化疗    □缓解性放疗

 疗护处置： □喷雾处置 □水肿按摩 □腹部按摩 □伤口换药 □其他

 疗护指导： □饮食指导 □复健指导 □其他指导

 舒适护理： □移位 □翻身摆位 □床上擦澡 □穿上洗头 □美足护理 □放松疗法 □皮肤护理 □口腔护理  

            □被动运动  其他 __________________

3.心理社会问题照护：

病人：□支持与倾听 □转介 □提供适当处置__________________  

家属：□支持与倾听 □转介 □提供适当处置__________________  

4.灵性宗教需求照护：病人：□生命回顾  □生命意义的讨论 □人际关系的修复连结 □宗教信仰的加深

             □宗教仪式实行 □后事交代 □协助心愿达成 □转介 其他_______    

                   家属：□生命回顾  □生命意义的讨论 □人际关系的修复连结  □宗教信仰的加深

                         □宗教仪式实行 □后事交代 □协助心愿达成 □转介

                         □其他__________________ 

5.协助病人认知：病人： □诊断  □病情与预后  □DNR签署___ 

               家属： □诊断  □病情与预后  □DNR签署___ 

6.协助疗护模式决策：

管路放置取舍（□Endotracheal tube □NG tube □Foley □Chest□tube/pigtail　□PEG/Gastrostomy/Jejunostomy  □Tracheostomy  □other__________________ ）

营养水分取舍：（□TPN  □IV fluid  blood transfusion  □other__________________ ）

药物取舍：（□antibiotics  □sedatives  □opioids   □steroids  □other__________________ ）

检查取舍：（□影像检查 □血液检查 □病理切片 □其他__________________ ）

死亡准备：（□濒死症状评估与护理  □遗体护理  □临终照顾场所________□其他__________________ ）

出院准备：（□本院安宁住院 □本院安宁居家 □本院一般居家 □他院安宁住院 □他院一般居家 □其他________________ ）                               

病历号：               年龄：

床号：                 身份：□自费 

                             □保健

.疼痛强度   分，（请输入0-10分，如无法评估请填答“99”）

For cancer pain:□acetaminophen □NSAID □tramadol □demerol□codeine□morphine□adjuvant 

             □其他_____________________________________________________

Forbreakth pain：□无□有___________________________________

B.便秘：最严重_______             分左列症状请以评估是病人的实际情况给予平值（0-4分；无法评估  

C.呼吸困难：最严重_______分       请填答“99”）

D.恶心呕吐：最严重_______分       0分：无症状   1分：轻微、偶尔发生，尚未造成居家困扰

E.瞻望躁动：最严重_______分       2分：中度，易造成居家困扰，或因而了病人部分活动

                                 3分：严重，时常发生，日常活动或明显影响其注意力

                                4分:很严重，持续不断，让居家无法忍受

2.其他症状：

□意识不清□虚弱疲乏□食欲不振□轻度溃疡□腹泻□腹胀□腹水□肠梗阻□打嗝□咳嗽□上腔静脉压迫症状群□水肿□血尿□贫血□贫血□皮肤痒□大小便失禁□尿意滞留□里急后重□肿瘤溃疡□伤口□出血□眩晕□吞咽困难□脊髓压迫□压疮□感染□发烧□失眠□濒死症状□其他_______

3.心理社会问题：

       病人：□情绪困扰□疾病认知与适应困难□家庭互动沟通问题□经济资源支持系统缺乏□心愿未了与后事准备缺乏□无法评估□其他_______

       家属：□情绪困扰□疾病认知与适应困难□家庭互动沟通问题□经济资源支持系统缺乏□心愿未了与后事准备缺乏□无法评估□其他_______