填表日期： 年 月 日
| 纳税人税务登记号： | |||||||||||||||||||||
| 纳税人电脑编码： | |||||||||||||||||||||
| 纳税人名称 | |||||||||||||||||
| 经营地点 | |||||||||||||||||
| 主营范围 | |||||||||||||||||
| 兼菅范围 | |||||||||||||||||
| 经办人姓名 | 身份证号码 | ||||||||||||||||
| 名称 | 编 码 | 数量本或份 | 每月用量 | ||||||||||||||
| 申请理由： 申请人签章 年 月 日 | 申请人财务专用章 或专用章印模 | ||||||||||||||||
| 以下由税务机关填写 | |||||||||||||||||
| 保证形式 | 保证金额 | 保证期限 | |||||||||||||||
| 编码 | 名称 | 供票方式 | 供票期限 | 每月（次）供票量 | |||||||||||||
| 受理情况 | 管理部门审批意见 | 许可决定 | |||||||||||||||
| 受理 □ 不予受理 □ 时间： （章） | 经办人意见： 签名： 时间： | 予以许可 □ 不予许可 □ 时间： （章） | |||||||||||||||
| 负责人意见： 签名： 时间： | |||||||||||||||||
送达回执
| 送达方式 | 送达时间 | 年 月 日 时 分 | |
| 送达人签名或盖章 | 收件人签名或单位签章 | ||
| 见证人签名盖章 | |||
1、此表作为纳税人首次申请领购或因经营范围变化等原因，需申请调整购票数量，需要重新核定时使用。
2、“种类”,按位数式面额填写,“供票期限”填写“按次”“按月”。“保证形式”填写“无需保证”或“提供保证人”、“提供保证金”。
3、经审批同意后，将有关内容填写在《领购簿》中。
4、此表不作为日常购的依据。
5、本表一式二份，一份税务机关留存，一份纳税人留存。
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