一、工程基本情况
| 工程名称 | |||||||||
| 安监编号 | 工程地址 | ||||||||
| 建筑面积（m²） | 地上： 地下： | 结构形式 | 建筑总高度(m) | 建筑层数 | 地上： 层 地下： 层 | ||||
| 合同造价(万元) | 基坑深度(m) | 计划开工日期 | 计划竣工日期 | ||||||
| 建设单位 | |||||||||
| 单位名称 | 项目负责人 | ||||||||
| 联系电话 | |||||||||
| 监理单位 | |||||||||
| 单位名称 | 总监 | ||||||||
| 联系电话 | |||||||||
| 施工单位 | |||||||||
| 单位名称 | 项目经理 | ||||||||
| 联系电话 | |||||||||
二、危险性较大的分部分项工程情况
| 类别 | 编号 | 项目 | 框选打√ | 实施部位/阶段 | 具体情况 | ||
| 一、土方开挖工程 | |||||||
| （一）土方开挖工程 | 1.1 | 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程 | □ | 开挖深度（m）： | |||
| 二、基坑支护、降水工程 | |||||||
| （一）基坑支护、降水工程 | 2.1.1 | 开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程 | □ | 开挖深度（m）： 支护形式： | |||
| 2.1.2 | *开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程 | □ | 开挖深度（m）： 基坑等级： 支护型式： | ||||
| 2.1.3 | *开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程 | □ | 开挖深度（m）： 基坑等级： 支护型式： | ||||
| 三、模板工程及支撑体系 | |||||||
| （一）工具式模板工程 | 3.1.1 | 大模板 | □ | ||||
| 3.1.2 | *滑模 | □ | |||||
| 3.1.3 | *爬模 | □ | |||||
| 3.1.4 | *飞模 | □ | |||||
| 3.1.5 | *其他 | □ | 模板名称： | ||||
| （二）混凝土模板支撑工程 | 3.2.1 | 搭设高度5m及以上 搭设跨度10m及以上 施工总荷载10kN/m2及以上 集中线荷载15kN/m及以上 高度大于支撑水平投影宽度且相对无联系构件的混凝土模板支撑工程 | □ | 高度（m）： 跨度（m）： 总荷载（10kN/m2）： 集中线荷载（kN/m）： 高度与支撑水平投影宽度比： | |||
| 3.2.2 | *搭设高度8m及以上 *搭设跨度18m及以上 *施工总荷载15kN/m2及以上 *集中线荷载20kN/m及以上。 | □ | 高度（m）： 跨度（m）： 总荷载（10kN/m2）： 集中线荷载（kN/m）： | ||||
| （三）承重支撑体系 | 3.3.1 | 用于钢结构安装等满堂支撑体系 | □ | 高度（m）： | |||
| 3.3.2 | *用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。 | □ | 高度（m）： 单点集中荷载（Kg）： | ||||
| 3.3.3 | *其他 | □ | 用途： 高度（m）： | ||||
| 四、起重吊装及安装拆卸工程 | |||||||
| （一）吊装工程 | 4.1.1 | 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。 | □ | 单件起吊重量（KN）： | |||
| 4.1.2 | *采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。 | □ | 单件起吊重量（KN）： | ||||
| 4.1.3 | 采用起重机械进行安装的工程 | □ | 安装工程： | ||||
| （二）起重设备安装（拆卸）工程 | 4.2.1 | 起重机械设备自身的安装、拆卸 | □ | 塔机数量（台）： 施工升降机数量（台）： 物料提升机数量（台）： 其他类型名称/台数（台）： | |||
| 4.2.2 | *起重量300kN及以上的起重设备安装工程 | □ | 起重设备名称/数量（台）： 起重量（KN）： | ||||
| 4.2.3 | *高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程 | □ | 内爬设备类型名称/数量（台）： 高度（m）： | ||||
| 4.2.4 | *安装高度130m以上的塔机安装工程 | □ | 塔机数量（台）： 高度（m）： | ||||
| 4.2.5 | *安装高度100m以上的施工升降机安装工程 | □ | 施工升降机数量（台）： 高度（m）： | ||||
| 五、脚手架工程 | |||||||
| （一）落地式钢管脚手架 | 5.1.1 | 搭设高度24~50m的落地式钢管脚手架工程 | □ | 高度（m）： | |||
| 5.1.2 | *搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程 | □ | 高度（m）： | ||||
| （二）悬挑式脚手架工程 | 5.2.1 | 架体高度20m以下悬挑脚手架工程 | □ | 高度（m）： | |||
| 5.2.2 | *架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程 | □ | 高度（m）： | ||||
| （三）附着式升降脚手架 | 5.3.1 | 提升高度150m以下附着式整体和分片提升脚手架工程 | □ | 提升高度（m）: | |||
| 5.3.2 | *提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 | □ | 提升高度（m）: | ||||
| （四）吊篮脚手架 | 5.4.1 | 常规吊篮脚手架工程 | □ | 提升高度（m）: | |||
| 5.4.2 | *非常规吊篮脚手架工程（特殊部位安装、特殊安装方式、提升高度） | □ | 安装部位： 安装方式： 提升高度（m）: | ||||
| （五）平台 | 5.5 | 自制卸料平台、移动操作平台工程 | □ | ||||
| （六）其他 | 5.6 | *新型及异型脚手架工程 | □ | ||||
| 六、拆除、爆破工程 | |||||||
| 6.1 | 建筑物、构筑物拆除工程。 | □ | |||||
| 6.2 | *采用爆破拆除的工程。 | □ | |||||
| 6.3 | *码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程 | □ | |||||
| 6.4 | *可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。 | □ | |||||
| 6.5 | *文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。 | □ | |||||
| 七、其它 | |||||||
| （一）幕墙工程 | 7.1.1 | 施工高度50m以下的建筑幕墙安装工程 | □ | 施工高度（m）: | |||
| 7.1.2 | *施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。 | □ | 施工高度（m）: | ||||
| （二）钢结构、网架和索膜结构安装工程 | 7.2.1 | 跨度小于36m的钢结构安装工程； 跨度小于60m的网架结构安装工程； 跨度小于60m的索膜结构安装工程 | □ | 钢结构□ 跨度（m）： 网架□ 跨度（m）： 索膜□ 跨度（m）： | |||
| 7.2.2 | *跨度大于36m及以上的钢结构安装工程； *跨度大于60m及以上的网架安装工程； *跨度大于60m及以上的索膜结构安装工程 | □ | 钢结构□ 跨度（m）： 网架□ 跨度（m）： 索膜□ 跨度（m）： | ||||
| （三）人工挖扩孔桩 | 7.3.1 | 开挖深度小于16m人工挖扩孔桩工程 | □ | 开挖深度（m）： | |||
| 7.3.2 | *开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 | □ | 开挖深度（m）： | ||||
| （四）地下工程 | 7.4 | *地下暗挖、顶管及水下作业工程 | □ | 暗挖□ 深度（m）： 长度（m）： 顶管□ 深度（m）： 长度（m）： 水下作业□ 深度（m）： 长度（m）： | |||
| （五）预应力工程 | 7.5 | 预应力工程 | □ | ||||
| （六）其他 | 7.6 | *采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。 | □ | ||||
2.表格中标注无“*”为危险性较大的分部分项工程，标注有“*”为超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，请按相应要求实施管理；
3.此表在办理开工条件勘验时提交；若有变更，须另行填写变更内容，并在实施前提交清单。
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