医院感染管理知识

近年来卫生部发布的有关感染法律法规、规章、规范及标准有哪些？

法律

2004年 《中华人民共和国传染病防治法》

法规

2003年 《医疗废物管理条例》

2006年 《艾滋病防治条例》

规章

2002年 《消毒管理办法》

2003年 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

2004年 《医疗废物管理行政处罚办法(试行)》

2005年 《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 

2006年 《医院感染管理办法》

规范及标准

2001年 医院感染诊断标准(试行)

2003年 医疗废物分类目录

2003年 医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定

2004年 抗菌药物临床应用指导原则

2004年 内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)

2004年 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)

2005年 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范

2005年 血液透析器复用操作规范

2008年 卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知

2009年 医院感染暴发报告及处置管理规范

2009年卫生部发布的6个技术标准

医院消毒供应中心管理规范

医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范

医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准

医务人员手卫生规范

医院隔离技术规范

医院感染监测规范

2010年 医疗机构血液透析室管理规范

1．《医院感染管理办法》

中华人民共和国卫生部令第48号，2006.7.8发布，2006.9.1起实施

2、《医院感染管理办法》对医院感染管理组织有何要求？

(1)住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和的医院感染管理部门。

(2)住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。

(3)其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。

3、医院感染管理委员会由哪些人员组成？

医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

4、医院感染管理委员会的职责是什么？

(1)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

(2)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

(3)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

(4)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

(5)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

(6)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

(7)根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

(8)其他有关医院感染管理的重要事宜。

5、医院感染的报告制度有哪些？

(1)散发医院感染病例诊断后在24小时内报告院感科，出现暴发流行趋势应即时报告院感科。

(2)发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

①5例以上疑似医院感染暴发；

②3例以上医院感染暴发。

(3)发生以下情形时，应当按照要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

①10例以上的医院感染暴发；

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

6、《医院感染诊断标准(试行)》

卫医发[2001]2号，2001.1.2发布并实施

7、什么是医院感染？

指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

8、哪些情况属于医院感染？

(1)无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

(2)本次感染直接与上次住院有关。

(3)在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。

(4)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

(5)由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

(6)医务人员在医院工作期间获得的感染。

9、哪些情况不属于医院感染？

(1)皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

(2)由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

(3)新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

(4)患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

10、《医院感染暴发报告及处置管理规范》

卫医政发〔2009〕73号，2009.7.20发布，2009.12.1实施

11、什么是医院感染暴发?

是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

12、什么是疑似医院感染暴发?

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

13、医院感染爆发流行时该如何处置？

(1)医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

(2)医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。

(3)按照有关规定及时上报。

14、《消毒管理办法》

卫生部第27号令，2002.3.28发布，2002.7.1实施

15、消毒灭菌的原则是什么？

进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。

医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。

16、医疗卫生机构对购进消毒产品有何要求？

建立并执行进货检查验收制度。

17、医疗卫生机构违反《消毒管理办法》有关规定时，该如何处理？

违反规定的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正，可以处5000元以下罚款；造成感染性疾病暴发的，可以处5000元以上20000元以下罚款。

18、《医院隔离技术规范》

WS/T 311-2009，2009-04-01发布，2009-12-01 实施

19、如何对不同传播途径的疾进行病隔离与预防？ 

①在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径的传播)，结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施。

② 一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。

③ 隔离病室应有隔离标志，并人员的出入。

④ 传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。

⑤ 受条件的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。

⑥建筑布局符合相关规定。

20、隔离标志有哪些？

黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。

21、呼吸道传染病病区的隔离要求有哪些？

(1)应严格服务流程和三区的管理。各区之间界线清楚，标识明显。

(2)病室内应有良好的通风设施。 

(3)各区应安装适量的非手触式开关的流动水洗手池。

(4)不同种类传染病患者应分室安置。 

(5)疑似患者应单独安置。 

(6)受条件的医院，同种疾病患者可安置于一室，两病床之间距离不少于 1.lm。

22、普通病区的隔离要求有哪些？

(1)感染性疾病患者与非感染性疾病患者宜分室安置。 

(2)受条件的医院，同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于 0.8m。 

(3)病情较重的患者宜单人间安置。 

(4)病室床位数单排不应超过 3床，双排不应超过 6床。

23、常见多重耐药菌感染患者的隔离措施有哪些？

WS/T 311-2009 ，2009-04-01 发布，2009-12-01 实施

24、什么叫手卫生？

为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

25、洗手与卫生手消毒的原则是什么？

①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。

②手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

26、哪些情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂？

①直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

②接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

③穿脱隔离衣前后，摘手套后。

④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

⑤接触患者周围环境及物品后。

⑥处理药物或配餐前。

27、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？

(1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

(2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

28、《血源性病原体职业接触防护导则》

卫通〔2009〕4号,200.3.2发布，2009.9.1实施

29、血源性病原体职业危害预防的最有效措施是什么？

尽量完全消除工作场所的危害，如尽量少用锐器或针具，取消所有不必要的注射，消除毛巾挂钩等不必要的锐器，以及采用无针系统进行静脉注射。

30、什么是标准预防？

针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。

31、医疗机构标准预防的要求包括哪些？

①配置洗手和洗眼设施；②使用适宜的个人防护用品；③合理安置病人；④制定并遵守环境操作规程,包括医疗废物处理、工作场所的清理清洁和被服清洁；⑤对锐器进行适当的处理和处置；⑥制定适宜的职业安全卫生工作操作规程；⑦保障生物标本的处理与运送安全；⑧配备相应的医疗卫生设备并定期进行清洗、运输和维护。

32、什么是安全注射？

指注射不伤及接受者和提供者，并且保障所产生的废物不对社会造成危害，因此要确保提供安全注射所需要的条件，并坚持遵守安全操作规程。

33、实现安全注射的措施有哪些？

(1)改善病人和医护人员的行为，降低过度注射，保障注射安全。

(2)提供安全注射装置和容器。

(3)锐器废物管理。

34、《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》

卫办医发〔2008〕130号，2008.8.27发布并实施

35、卫生部要求医疗机构应当哪些耐药菌加强目标性监测？

加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测。

36、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？

①加强医务人员手卫生。②严格实施隔离措施,必须进行接触隔离，医生要下床边隔离医嘱，护士在床牌上挂接触隔离标识。首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。③ 切实遵守无菌技术操作规程。④ 加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用 。⑤ 加强抗菌药物的合理应用。⑥ 加强对医务人员的教育和培训。

37、《卫生部发布<医院消毒供应中心 第1部分：管理规范>等6项卫生行业标准通告》

卫通〔2009〕10号，2009.4.1发布，2009.12.1实施

38、医疗机构对诊疗器械、器具和物品的消毒灭菌如何管理？

应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。

39、外来医疗器械如何处理？

由中心供应室统一清洗、消毒、灭菌。

40、被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程

(1)朊毒体污染的处理流程

1)疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。

2)可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于lmol/ L氢氧化钠溶液内作用60min，再按照本标准 5.3～5.8进行处理，压力蒸汽灭菌应选用134℃～138℃,18min或132℃，30min，或121℃ ,60min。 

3)注意事项：①使用的清洁剂、消毒剂应每次更换；②每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗手和手消毒。

(2)气性坏疽污染的处理流程应符合《消毒技术规范》的规定和要求。应先采用含氯或含溴消毒剂1OOOmg/L～2OOOmg/L浸泡30min～45min后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5OOOmg/L～10000mg/L浸泡至少60min后，再按照本标准5.3～5.8进行处理。

(3)突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。

41、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》

卫医发〔2004〕108号，2004.4.6发布，2004.6.1实施

42、什么是艾滋病病毒职业暴露？

指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。

43、滋病病毒职业暴露分几级？

分为三级，分别为：一级暴露、二级暴露、三级暴露。

44、时如何处理？

流动水冲洗、挤血、碘伏消毒，必要时进行包扎；报告。

45、《狂犬病暴露后处置工作规范(试行)》

卫办疾控发[2006]176号，2006.10.8发布

46、狂犬病暴露如何分级？处置原则是什么？

根据暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为以下三级，并分别采取不同的处置原则。

人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后，凡不能确定伤人动物为健康动物的，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时，只要伤口未愈合就应按以下步骤进行伤口处理。

(1)彻底冲洗，用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。

(2)消毒处理，彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。

(3)冲洗和消毒后伤口处理。

①只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。

②伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后(不低于2小时)缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。

③伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。

48、《医疗废物管理条例》

第380号令，2003.6.26发布并实施

49、什么是医疗废物？

指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。包括使用后医疗用品(如注射器、输液管、棉签、敷料、棉球、纱布、手套等)、使用后一次性医疗器械、各种传染病人用品等。

50、医疗卫生机构是否需要对医疗废物进行登记？

应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存３年。

51、医疗废物载运送过程中应注意哪些？

(1)禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。

(2)禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

(3)禁止邮寄医疗废物。

(4)禁止通过铁路、航空运输医疗废物。

(5)有陆路通道的，禁止通过水路运输医疗废物；没有陆路通道必需经水路运输医疗废物的，应当经设区的市级以上环境保护行政主管部门批准，并采取严格的环境保护措施后，方可通过水路运输。

(6)禁止将医疗废物与旅客在同一运输工具上载运。

(7)禁止在饮用水源保护区的水体上运输医疗废物。

52、对医疗卫生机构产生的污水有何要求？

医疗卫生机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒；达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

53、医疗废物处置费用由谁支付？

医疗卫生机构按照规定支付的医疗废物处置费用，可以纳入医疗成本。

54、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

中华人民共和国卫生部令(第36号)，二00三年十月十五日

55、医疗垃圾分为哪几类？

感染性垃圾、病理性垃圾、化学性垃圾、损伤性垃圾、药物性垃圾。

56、盛装的医疗废物达到多少时应进行封口？

包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

57、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时该如何处理呢？

应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

58、医疗卫生机构建立的医疗废物暂时贮存设施、设备有什么要求？

(1)远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入；

(2)有严密的封闭措施，设专(兼)职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物；

(3)有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；

(4)防止渗漏和雨水冲刷；

(5)易于清洁和消毒；

(6)避免阳光直射；

(7)设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。

59、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故报告时限是多少？

在48小时内向所在地的县级卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。

因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，应在12小时内向所在地的县级卫生行政主管部门报告。

因医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害，应当在2小时内向所在地的县级卫生行政主管部门报告。

60、医疗垃圾流失该如何处理？

(1)确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度；

(2)组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理；

(3)对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响；

(4)采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染；

(5)对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒；

(6)工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。

处理工作结束后，医疗卫生机构应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。

61、医疗卫生机构对医疗废物处置人员要做好哪些职业安全防护？

根据接触医疗废物种类及风险大小的不同，采取适宜、有效的职业卫生防护措施，为机构内从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员和管理人员配备必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。

62、《关于明确医疗废物分类有关问题的通知》

卫办医发[2005]292号，2005.12.28实施

63、使用后的一次性医疗器械是否属于医疗废物？

根据卫生部和国家环境保护总局联合下发的《医疗废物分类目录》(卫医发[2003]287号)规定，使用后的一次性医疗器械，不论是否剪除针头，是否被病人体液、血液、排泄物污染，均属于医疗废物，均应作为医疗废物进行管理。

、使用后的输液瓶是否属于医疗废物？

使用后的各种玻璃(一次性塑料)输液瓶(袋)，未被病人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物，不必按照医疗废物进行管理，但这类废物回收利用时不能用于原用途，用于其他用途时应符合不危害人体健康的原则。

65、《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》

卫发〔2005〕123号

66、产妇分娩后胎盘如何处理？

产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。产妇放弃或者捐献胎盘的，可以由医疗机构进行处置。任何单位和个人不得买卖胎盘。如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告知产妇，按照《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。

67、《甲型H1N1流感医院感染控制技术指南(2009年修订版)》

2009.5.13发布并实施

68、甲型H1N1流感患者隔离的原则是什么？

(1)甲型H1N1流感疑似患者和确诊患者应当分开安置，并进行单间隔离。确诊患者可以置于多人房间，不设陪护。

(2)在实施标准预防的基础上，采取飞沫隔离与接触隔离措施 

(3)患者应当佩戴外科口罩；在咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，然后将卫生纸丢入医疗废物桶；在接触呼吸道分泌物后应当使用肥皂洗手或者使用速干手消毒剂消毒双手；与他人的距离保持1米以上

69、甲型H1N1流感的防护分为哪几级？

(1)一般防护：适用于普通门(急)诊、普通病房的医务人员，要求：严格遵守标准预防的原则，工作时应穿工作服、戴外科口罩，认真执行手卫生。

(2)一级防护：适用于发热门(急)诊的医务人员，要求严格遵守标准预防的原则，严格遵守消毒、隔离的各项规章制度，工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套。严格执行手卫生，下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。