企业名称： 工程名称： 核查日期： 年 月 日
| 标准要求 | 考评内容 | 评分说明 | 标准分 | 得分 |
| 文明施工与环境保护（20分） | 施工现场围挡作业完整，总平面布置合理，设施设备、材料等按总平面布置图规定设置堆放。 | 未打围扣10分，打围不完整、不规范扣5-10分，未按照施工总平面布置堆放各种设施和材料扣2分，未悬挂标识牌扣1分，材料堆放不符合规范要求扣2分 | 10 | |
| 市政工地大门采用防锈铁花大门， “七牌一图”设置规范，监督电话和管理人员照片齐全。 | 未设置施工大门扣1分，无“五牌一图”扣1分，“五牌一图”不规范扣0.5分，无监督电话扣0.5分，照片不齐扣0.5分 | 1 | ||
| 保洁人员和大门守卫人员到位 | 无保洁人员扣0.5分，无门卫值班扣0.5分 | 0.5. | ||
| 现场裸露地面要进行绿化或覆盖，场内不积水，道路畅通。 | 裸露地面未绿化或覆盖扣0.5分，场内积水或不通畅扣0.5分 | 0.5. | ||
| 砂浆搅拌棚按规定设置 | 未封闭或封闭不严扣0.5.分 | 0.5. | ||
| 消防器材配置合理，符合消防要求。 | 未配备灭火器等消防设施或灭火器放置位置不正确或过期，发现一处扣0.5分 | 0.5. | ||
| 食堂操作间、售卖间、储藏间应分设，墙面贴砖高度不低于1.8米，地面硬化、设置机械排风措施。 | 食堂无卫生许可证扣1分，炊事人员未持有健康合格证扣0.5分，食堂三大间未分设扣1分，墙面未贴砖扣1分，墙面贴砖高度不够扣0.5分，地面未硬化扣1分，无排风措施扣0.5分 | 2 | ||
| 宿舍搭设材质符合要求，墙面设置可开启式窗户，宿舍内人数不走超过12人且为不超过2层单人铁架床，配备生活柜。 | 宿舍搭设材质不符合要求扣2分，未设置可开启窗户扣1分，一间宿舍内居住人数超过12人扣0.5分，无生活柜扣0.5分，搭设通铺扣2分 | 2 | ||
| 工地应设简易浴室，保证供水，保持整洁。 | 未设置浴室扣0.5分，浴室未保证供水扣0.5分，卫生不符合要求扣0.5分 | 0.5. | ||
| 施工现场必须修建符合卫生标准水冲式厕所，设专人管理，地面应采用砼或地砖硬化，墙面1.8米以下贴瓷砖 | 厕所未采用水冲式扣1分，墙面未贴地砖或地面未硬化扣1分，无保洁人员扣1分，厕所有异味扣0.5分 | 2 | ||
| 生活垃圾必须按卫生要求随时清运或按卫生要求妥善处理。 | 生活垃圾未采用封盖密闭容器扣0.5分，生活垃圾未及时清运扣0.5分 | 0.5. | ||
| 小计 | 20 | |||
| 人工挖孔桩工程 （10分） | 孔内必须设置应急软爬梯 | 发现一处不符合要求的扣1分 | 2 | |
| 每日开工前必须检测井下有害气体，一般情况下孔深>10m时应设置通风设备。 | 发现一处不符合要求的扣1分 | 2 | ||
| 孔口四周必须设护栏 | 发现一处不符合要求的扣1分 | 2 | ||
| 挖出土方不得堆放在孔口四周1m范围内，且孔口护圈高出地面20cm。 | 发现一处不符合要求的扣1分 | 2 | ||
| 孔内照明应采用12V以下的安全灯 | 发现一处不符合要求的扣1分 | 2 | ||
| 小计 | 10 | |||
| 沟槽（20分） | 按规定编制施工方案并通过审批和专家咨询 | 无方案扣3分，方案针对性不强扣1分，专项方案未经中介咨询扣3分 | 3 | |
| 基坑或沟槽临边应采取临边防护措施 | 无防护措施扣2分，临边防护不符合要求扣0.5分 | 2 | ||
| 坑槽开挖设置安全边坡应符合安全要求 | 不符合安全要求扣1-10分 | 10 | ||
| 基坑施工应设置有效排水措施 | 无排水措施扣2分 | 2 | ||
| 设置的上下专用通道应符合要求 | 无专用通道扣2分，通道不符合要求的扣0.5分 | 2 | ||
| 按规定进行沉降观测和基坑支护变形监测 | 未按规定进行的扣1分 | 1 | ||
| 小计 | 20 | |||
| 模板工程（10分） | 按规定编制施工方案并经审批、咨询 | 无方案或未经审批的扣2分，未制定有针对性安全措施的扣1分 | 2 | |
| 支撑系统应符合设计要求，现浇砼模板的支撑系统应有设计计算，支撑模板的立柱材料应符合设计、规范要求 | 支撑系统不符合设计要求扣5分，无设计计算扣2分，立柱间距不符合规定的扣2分，未设置纵横向支撑的扣1分 | 5 | ||
| 在模板上运输砼应设走道垫板，作业面孔洞及临边有防护措施 | 无走道垫板扣1，无防护扣2分 | 0.5 | ||
| 立杆基础平整、夯实并设置通长木垫板、底座，扫地杆设置完整 | 每发现一处不符合要求的扣1分 | 1 | ||
| 脚手架外侧设置密目式安全网进行封闭。 | 未封闭扣1分，封闭不严密扣0.5分 | 1 | ||
| 扣件、钢管规格及材质符合要求 | 不符合要求扣1分 | 0.5 | ||
| 小计 | 10 | |||
| “三宝”、 “四口”及临边防护 （10分） | 正确使用安全帽、安全带 | 每发现一人未正确使用的扣0.5分 | 2 | |
| 安全网规格、材质符合要求 | 不符合要求扣1分 | 4 | ||
| 水平网支设应符合要求 | 每发现一处不符合要求的扣0.5分 | 3 | ||
| “四口”应设置工具式防护设施，且防护严密 | 每发现一处不符合要求的扣0.5分 | 3 | ||
| “临边”应设置防护，且防护严密 | 每发现一处不符合要求的扣0.5分 | 3 | ||
| 小计 | 15 | |||
| 机械设备和施工机具（15分） | 作业人员持证上岗，设备日常保养有记录 | 无证上岗扣1分，未进行日常保养扣1分 | ||
| 安全装置齐全，安全防护到位 | 每发现一处不符合要求的扣0.5分 | 1 | ||
| 防护棚的设置符合安全要求 | 不符合要求扣1分 | 1 | ||
| 小计 | 5 | |||
| 施工用电 （15分） | 外电防护措施有效 | 无外电防护措施扣2分 | 2 | |
| 配电线路无破损，符合规范规定，线路过道有保护 | 每发现一处不符合要求的扣1分 | 3 | ||
| 危险场所、手持照明灯应使用安全电压，线路及灯具安装应符合要求 | 每发现一处不符合要求的扣0.5分 | 2 | ||
| 施工用电应符合三相五线、三级配电、两级保护 | 每发现一处不符合要求的扣1分 | 5 | ||
| 开关箱、电器元件安装应符合要求 | 每发现一处不符合要求的扣0.5分 | 3 | ||
| 小计 | 15 | |||
| 合计 | 100 | |||
2、计算公式：核查得分=核查项目实得分之和×100%
核查项目应得分之和
3、核查得分标准：优 良：总计分80分以上且各单项分均不少于单项应得分70%，
合 格：总计分70-80分且各单项得分均不少于单项应得分60%，
不合格：总计分低于70分或各单项得分少于单项应得分60%。
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