现场签证单统一表格

类别

回填

编号

签证内容：（由施工单位填写）

一、签证理由：

      由于大沟社区大沟三社源达路岔口原小河路段，长年积水土质松软，需用砂砾石回填后在用C20砼进行路面硬化，原小河路长129.1m，宽 6m，根据水平需要回填高度1m。

二、工程量：

1、土方开挖：129.1*1*1=129.1m³

2、砂砾石回填：129.1m*6m*1m=774.6m³

附件：①现场签证原始记录（附图，照片）

②现场工程量确认单

三、工程起止时间：

施工单位(签章)：                                            年  月  日

监理工程师：            

签章：            

年   月   日

专业工程师：          

建设单位负责人：          

签章：          

年   月   日

施工单位负责人签名：                       

日 期：                       

监理工程师签名：                       

日 期：                       

甲方代表签名：                          

日 期：                          

巷道路面硬化工程

工程名称

    由于大沟社区大沟三社源达路岔口原小河路段，长年积水土质松软，需用砂砾石回填后

在用C20砼进行路面硬化，原小河路长129.1m，宽 6m，根据水平需要回填高度1m。具体工

程量为： 1、土方开挖129.1m*1m*1m=129.1m³；2、砂砾石回填：129.1m*6m*1m=774.6m³

请业主、监理审核确认。

经办人：                

项目经理：                

日期：                

现场监理：               

总监理工程师：               

日期：               

专业工程师：             

项目负责人：             

日期：        

工程名称

由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方；移植10cm树木2株；破坏草皮4平方；移植灌木4平方。

经办人：                

项目经理：                

日期：                

现场监理：               

总监理工程师：               

日期：               

工程管理部（造价）审核人：             

项目负责人：             

日期：