医疗质量管理与评估制度

一、医疗质量管理的组织体系：

1.院级质量管理组织：医院成立质量管理委员会，由院长和分管医疗的副院长分别担任正、副主任。由各部门负责人、医学专家分别担任委员，医疗质量管理委员会每季度安排一次质量管理与改进的讨论会。委员会下设质量管理办公室作为常务机构，负责医疗质量的日常工作。办公室设在医务科。办公室职责：

（1）负责对医院医疗质量进行研究，提请委员会决策。

（2）负责制定全院性的质量规划。

（3）组织领导医院的医疗质量检查和评比。

（4）负责监督各科室的质量管理工作。负责全院医疗持续质量改进。

（5）负责调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因。

2.科室和部门质量管理控制小组：科室和部门成立质量管理控制小组，负责制定和研究部门质量管理各项有关规章制度，修订各项质量标准。负责进行质量意识教育，监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。并定期向院质量管理委员会汇报本科室质量管理情况。

3.医疗质量自主管理：各级医务卫技人员在医疗工作和技术操作中都要自觉执行质量标准和操作规范，实行质量自我检查、自我管理。发现问题，自行纠正。医院的管理制度、技术规范必须自觉遵守，必要时可制定一些带有规律性的自主管理措施，进一步提高自主管理的自觉性。

二、医疗质量控制与评价：

1.医疗质量重点控制范围：将病历书写质量、手术质量、院内感染控制、门（急）诊质量、医技质量、临床用药及处方质量、护理质量等列为重点控制对象，定期进行检查和评价。

2.医疗质量评价内容：

（1）医疗质量基本保证条件的评价。

（2）医疗行为过程质量的评价。

（3）医疗终末、环节质量的评价。

（4）社会效益的评价，即对医疗质量满意度的评价。

三、医疗质量评价方法：

1.病例评价。

2.各项医疗统计指标评价。

3.医疗工作质量指数评价。

4.计划诊疗、护理和医学检验质量评价。

5.病种质量目标管理评价。

6.医疗缺陷评价。

四、医疗质量评价方式：

1.自查：各科室质控小组每月进行自查自评，并将自查情况记录备查。

2.互查：由医务科安排科室间交叉检查，要求工作认真负责，不徇私情。

五、医疗质量管理信息反馈：

1.医疗质量管理委员会每年召开工作会议不少于2次，听取医疗质量管理办公室的工作汇报，研究质量改进工作，并有记录备查。

2.医疗质量管理办公室切实对全院医疗质量进行监督，并将质量控制信息向各科室进行反馈。

3.医院医疗质量管理办公室根据对全院医疗质量的检查情况，提出针对性的整改措施。