施工样板确认单
| 工程名称 | 江南东山分区04-4-1-1地块（中海国际社区J期）一标段 | 样板名称 | 主体结构 |
| 样板部位 | 钢筋工程 | 施工单位 | 大连瑞佳建设集团有限公司 |
| 致： 我方已按要求完成了样板工作施工内容，请予以确认。 施工样板相关照片如下：
施工单位（盖章）： 项目经理： 年 月 日 | |||
| 监理工程师确认： 监理单位 （盖章） 年 月 日 | |||
| 项目建筑师确认： 设计管理部（盖章） 年 月 日 | |||
| 项目工程师确认： 项目发展部（盖章） 年 月 日 | |||
施工样板确认单
| 工程名称 | 江南东山分区04-4-1-1地块（中海国际社区J期）一标段 | 样板名称 | 主体结构 |
| 样板部位 | 模板工程 | 施工单位 | 大连瑞佳建设集团有限公司 |
| 致： 我方已按要求完成了样板工作施工内容，请予以确认。 施工样板相关照片如下：
施工单位（盖章）： 项目经理： 年 月 日 | |||
| 监理工程师确认： 监理单位 （盖章） 年 月 日 | |||
| 项目建筑师确认： 设计管理部（盖章） 年 月 日 | |||
| 项目工程师确认： 项目发展部（盖章） 年 月 日 | |||
施工样板确认单
| 工程名称 | 江南东山分区04-4-1-1地块（中海国际社区J期）一标段 | 样板名称 | 主体结构 |
| 样板部位 | 混凝土工程 | 施工单位 | 大连瑞佳建设集团有限公司 |
| 致： 我方已按要求完成了样板工作施工内容，请予以确认。 施工样板相关照片如下：
施工单位（盖章）： 项目经理： 年 月 日 | |||
| 监理工程师确认： 监理单位 （盖章） 年 月 日 | |||
| 项目建筑师确认： 设计管理部（盖章） 年 月 日 | |||
| 项目工程师确认： 项目发展部（盖章） 年 月 日 | |||
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