金额单位：元
| 计算机代码 | 纳税人名称 | |||||||||
| 注册地址 | ||||||||||
| 登记注册类型 | 行 业 | |||||||||
| 开户银行 | 账 号 | |||||||||
| 居民企业 | 总（分）机构 | |||||||||
| 邮政编码 | 联系电话 | |||||||||
| 上年收入总额 | 上年成本费用额 | |||||||||
| 上年注册资本 | 上年原材料耗费额 | |||||||||
| 上年职工人数 | 上年燃料、动力耗费额） | |||||||||
| 上年固定资产原值 | 上年商品销售额 | |||||||||
| 上年所得税额 | 上年征收方式 | |||||||||
| 上年经费支出额 | ||||||||||
| 行次 | 项 目 | 纳税人申报情况 | 主管税务机关审核意见 | |||||||
| 1 | 账簿设置保存情况 | 账簿设置保存齐全 | 账簿设置保存齐全 | |||||||
| 2 | 收入总额核算情况 | 收入总额核算准确 | 收入总额核算准确 | |||||||
| 3 | 成本费用核算情况 | 成本费用核算不准确 | 成本费用核算不准确 | |||||||
| 4 | 纳税申报情况 | 纳税申报情况良好 | 纳税申报情况良好 | |||||||
| 5 | 履行纳税义务情况 | 能够履行纳税义务 | 能够履行纳税义务 | |||||||
| 6 | 经费支出核算情况 | |||||||||
| 纳税人对征收方式的意见： 办税员： 法定代表人：（公章） 年 月 日 | ||||||||||
| 核定征收方式（以下由税务机关填写） | ||||||||||
| 征收 方式 | 执行 起始 日期 | 预缴 方式 | 税率 | 年核定 所得税额 | 应税 所得率 | 纳税 期限 | 就地预缴标志 | |||
| 定应税 所得率 | 收入总额 | 0.25 | 0.08 | 按月 | ||||||
| 管理部门意见： 定应税所得率 经办人： 部门负责人： （公章） 年 月 日 | 县级税务机关意见： 主管： （公章） 年 月 日 | 市级税务机关意见： 主管： （公章） 年 月 日 | ||||||||
1.本表适用于实行查账征收、核定应税所得率两种征收方式缴纳企业所得税的纳税人。
2.表中“上年注册资本、上年职工人数、上年固定资产原值、上年原材料耗费额、上年燃料、动力耗费额、上年商品销售额”六栏，仅限于实行核定应税所得率征收方式的纳税人填报。
3.表中“上年经费支出额、经费支出核算情况”二栏，仅限于实行查账征收、核定应税所得率征收方式的非居民企业纳税人填报。
4．“居民企业”栏，填写是或否。“总（分）机构” 栏，填写总机构或分支机构。
5．“征收方式”栏，填写查账征收、核定应税所得率两种形式之一。
6．“预缴方式”栏，是对“征收方式”栏的细化，如查账征收方式，包括按实际利润额预缴、按上年应纳税所得额分期预缴、经税务机关认可的其他方法预缴三种具体预缴方式。核定应税所得率征收方式，包括按收入总额、成本费用总额、经费支出总额预缴三种具体预缴方式。
7.“税率”栏，填写法定税率25%。
8.“纳税期限”栏，填写按月或按季缴纳。
9.“年核定所得税额”栏，只有预缴方式定为“经税务机关认可的其他方法预缴”时才可填写此栏。
10．“就地预缴标志” 栏，填写是或否。此栏仅限于分支机构填报。
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