告知页
被检查单位： 地址：
检查人员： ；执法证件名称： ，编号：1. 2.
检查时间： 年 月 日
检查地点：
告知事项：
我们是 局监督检查人员，现出示执法证件。我们依法对你（单位）进行日常监督检查，请予配合。
依照法律规定，监督检查人员少于两人或者所出示的执法证件与其身份不符的，你（单位）有权拒绝检查；对于监督检查人员有下列情形之一的，你（单位）有权申请回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本人或本人近亲属有利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响公正执法的。
问：你（单位）是否申请回避？
答：
被检查单位签字： 检查人员签字：
| 年 月 日 年 月 日 |
| 检查项目 | 序号 | 检查内容 | 检查结果 | 备注 |
| 一、许可管理 | 1 | 食品经营许可证合法有效，经营场所、主体业态、经营项目等事项与食品经营许可证一致。 | □是 □否 | |
| 二、信息公示 | 2 | 在经营场所醒目位置公示食品经营许可证。 | □是 □否 | |
| 3 | 监督检查结果记录表公示的时间、位置等符合要求。 | □是 □否 | ||
| 4 | 在经营场所醒目位置公示量化等级标识。 | □是 □否 | ||
| 三、制度管理 | *5 | 建立从业人员健康管理、食品安全自查、进货查验记录等食品安全管理制度。 | □是 □否 | |
| *6 | 制定食品安全事故处置方案。 | □是 □否 | ||
| 四、人员管理 | *7 | 主要负责人知晓食品安全责任，有食品安全管理人员。 | □是 □否 | |
| *8 | 从事接触直接入口食品工作的从业人员持有有效的健康证明。 | □是 □否 | ||
| 9 | 具有从业人员食品安全培训记录。 | □是 □否 | ||
| 10 | 从业人员穿戴清洁的工作衣帽，双手清洁，保持个人卫生。 | □是 □否 | ||
| 五、环境卫生 | 11 | 食品经营场所保持清洁、卫生。 | □是 □否 | |
| 12 | 烹饪场所配置排风设备，定期清洁。 | □是 □否 | ||
| 13 | 用水符合生活饮用水卫生标准。 | □是 □否 | ||
| 14 | 卫生间保持清洁、卫生，定期清理。 | □是 □否 | ||
| 六、原料控制（含食品添加剂） | *15 | 查验供货者的许可证和食品出厂检验合格证或其他合格证明，企业如实记录有关信息并保存相关凭证。 | □是 □否 | |
| 16 | 原料外包装标识符合要求，按照外包装标识的条件和要求规范贮存，并定期检查，及时清理变质或者超过保质期的食品。 | □是 □否 | ||
| 17 | 食品添加剂由专人负责保管、领用、登记，并有相关记录。 | □是 □否 | ||
| 检查项目 | 序号 | 检查内容 | 检查结果 | 备注 |
| 七、加工制作过程 | 18 | 食品原料、半成品与成品在盛放、贮存时相互分开。 | □是 □否 | |
| 19 | 制作食品的设施设备及加工工具、容器等具有显著标识，按标识区分使用。 | □是 □否 | ||
| 20 | 专间内由明确的专人进行操作，使用专用的加工工具。 | □是 □否 | ||
| 21 | 食品留样符合规范。 | □是 □否 | ||
| 22 | 厨房、集体用餐配送单位配送食品的标识、储存、运输等符合要求。 | □是 □否 | ||
| 23 | 有毒有害物质不得与食品一同贮存、运输。 | □是 □否 | ||
| 八、设施设备及维护 | 24 | 专间内配备专用的消毒（含空气消毒）、冷藏、冷冻、空调等设施，设施运转正常。 | □是 □否 | |
| 25 | 食品处理区配备运转正常的洗手消毒设施。 | □是 □否 | ||
| 26 | 食品处理区配备带盖的餐厨废弃物存放容器。 | □是 □否 | ||
| *27 | 食品加工、贮存、陈列等设施设备运转正常，并保持清洁。 | □是 □否 | ||
| 九、餐饮具 清洗消毒 | 28 | 集中消毒餐具、饮具的采购符合要求。 | □是 □否 | |
| 29 | 具有餐具、饮具的清洗、消毒、保洁设备设施，并运转正常。 | □是 □否 | ||
| *30 | 餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器用后洗净、消毒，炊具、用具用后洗净，保持清洁。 | □是 □否 | ||
| 其他需要记录的问题： | ||||
2.检查结果判定方法：①符合：未发现检查的重点项和一般项存在问题；②基本符合：发现检查的重点项存在1项及以下不
合格且70%≤一般项合格率＜100%；③不符合：发现检查的重点项存在2项及以上不合格，或一般项合格率＜70%。
3．当次检查发现的不合格项目，应列入下次检查必查项目。
4．存在合理缺项时，一般项合格率的计算方法为：合格项目数/（检查的项目数－合理缺项的项目数）×100%。
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