（承包[ ]质报 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
□工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：□ 工序施工质量评定表
□ 工序施工质量检查、检测记录
□ 单元工程施工质量评定表
□ 单元工程施工质量检查、检测记录
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
质检负责人：（签名）
| 日 期： 年 月 日 | |
| 监理 机构 意见 | 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 附件：监理复核支持材料 监理机构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日 |
水利水电工程
表13 路基水稳垫层单元工程施工质量验收评定表
| 单位工程名称 | 单元工程量 | ||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | ||||
| 单元工程名称、部位 | 施工日期 | 年 月 日~ 年 月 日 | |||
| 项 次 | 工序名称 | 工序质量验收评定等级 | |||
| 1 | 水稳垫层铺填工序 | ||||
| 2 | △水稳垫层压实工序 | ||||
| 施工单位自评意见 | " 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。
单元工程质量等级评定为： 质检负责人：（签字，加盖公章） 年 月 日 | ||||
| 监理单位复核意见 | " 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。
单元工程质量等级评定为： 监理工程师：（签字，加盖公章） 年 月 日 | ||||
| 注：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足JTGF801-2012的规定 | |||||
表13.1 路基水稳垫层铺填工序施工质量验收评定表
| 单位工程名称 | 单元工程量 | ||||||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | ||||||||
| 单元工程名称、部位 | 施工日期 | 年 月 日~ 年 月 日 | |||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查（测）记录 | 合格数 | 合格率 | ||||
| 主 控 项 目 | 1 | 铺料厚度 | 铺料层厚度均匀，表面平整，边线整齐。允许偏差不大于铺料厚度的10%，且不应超厚 | ||||||
| 2 | 岸坡接合处铺填 | 纵横向接合部应符合设计要求；岸坡接合处的填料不应分离、架空；检测点允许偏差0~10cm | |||||||
| 一般项目 | 1 | 铺填层面外观 | 铺填力求均衡上升，无团块、无粗粒集中 | ||||||
| 2 | 富裕铺填宽度 | 富裕铺填宽度满足压实质量要求。检测点允许偏差0~10cm | |||||||
| 施工 单位 自评 意见 | 主控项目检验点全部符合合格标准，一般项目逐项检验点的合格率均大于或等于 %，且不合格点不集中分布 工序质量等级评定为： 质检负责人：（签字，加盖公章） | ||||||||
| 监理 单位 复核 意见 | 经复核，主控项目检验点全部符合合格标准，一般项目逐项检验点的合格率均大于或等于 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： 监理工程师：（签字，加盖公章） | ||||||||
表13.2 路基水稳压实工序施工质量验收评定表
| 单位工程名称 | 单元工程量 | ||||||||||||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | ||||||||||||||
| 单元工程名称、部位 | 施工日期 | 年 月 日~ 年 月 日 | |||||||||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查（测）记录 | 合格数 | 合格率 | ||||||||||
| 基层 | 底基层 | ||||||||||||||
| 高速公路一级公路 | 其他公路 | 高速公路一级公路 | 其他公路 | ||||||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 压实度 | 代表值 | ||||||||||||
| 极值 | |||||||||||||||
| 2 | 厚度 （mm） | 代表值 | |||||||||||||
| 极值 | |||||||||||||||
| 3 | 强度（Mpa） | 符合设计要求 | 符合设计要求 | ||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 平整度（mm） | 8 | 12 | 12 | 15 | |||||||||
| 2 | 纵断面高程（mm） | +5，-10 | +5，-15 | +5，-15 | +5，-20 | ||||||||||
| 3 | 宽度（mm） | 符合设计要求 | 符合设计要求 | ||||||||||||
| 4 | 横坡（%） | ±0.3 | ±0.5 | ±0.3 | ±0.5 | ||||||||||
| 施工 单位 自评 意见 | 主控项目检验点全部符合合格标准，一般项目逐项检验点的合格率均大于或等于 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： 质检负责人：（签字，加盖公章） | ||||||||||||||
| 监理 单位 复核 意见 | 经复核，主控项目检验点全部符合合格标准，一般项目逐项检验点的合格率均大于或等于 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： 监理工程师：（签字，加盖公章） | ||||||||||||||
水利水电工程
表9 水泥混凝土路面单元工程施工质量验收评定表
| 单位工程名称 | 单元工程量 | |||||||||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | |||||||||||
| 单元工程名称、部位 | 施工日期 | 年 月 日~ 年 月 日 | ||||||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查（测）记录 | 合格数 | 合格率 | |||||||
| 高速公路一级公路 | 其他公路 | |||||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 弯拉强度（MPa） | 在合格标准之内 | |||||||||
| 2 | 厚度 （mm） | 代表值 | -5 | |||||||||
| 合格值 | -10 | |||||||||||
| 一般项目 | 1 | 平整度 | 标准差σ（mm） | 1.2 | 2.0 | |||||||
| 国际平整度指数IRI（m/km） | 2.0 | 3.2 | ||||||||||
| 最大间隙h（mm） | - | 5 | ||||||||||
| 2 | 抗滑构造深度（mm） | 一般路段不小于0.7，且不大于1.1；特殊路段不小于0.8，且不大于1.2 | 一般路段不小于0.5，且不大于1.0；特殊路段不小于0.6，且不大于1.1 | |||||||||
| 3 | 相邻板高差（mm） | 2 | 3 | |||||||||
| 4 | 纵、横缝顺直度（mm） | 10 | ||||||||||
| 5 | 中线平面偏位（mm） | 20 | ||||||||||
| 6 | 路面宽度（mm） | ±20 | ||||||||||
| 7 | 纵断高程（mm） | ±10 | ±15 | |||||||||
| 8 | 横坡（%） | ±0.15 | ±0.25 | |||||||||
| 施工 单位 自评 意见 | 主控项目检验点全部符合合格标准，一般项目逐项检验点的合格率均大于或等于 %，且不合格点不集中分布 工序质量等级评定为： 质检负责人：（签字，加盖公章） | |||||||||||
| 监理 单位 复核 意见 | 经复核，主控项目检验点全部符合合格标准，一般项目逐项检验点的合格率均大于或等于 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： 监理工程师：（签字，加盖公章） | |||||||||||
表8.1.1单元（工序）工程施工检验记录备查表
| 单位工程名称 | 单元工程量 | ||||||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | ||||||||
| 单元（工序）工程名称、部位 | 施工日期 | 年 月 日～ 年 月 日 | |||||||
| 序号 | 检测项目 | 初检 | 复检 | 终检 | |||||
| 初检负责人： 年 月 日 | 复检负责人： 年 月 日 | 终检负责人： 年 月 日 | |||||||
水利水电工程表
表8.1.2单元（工序）工程监理平行检测记录备查表
| 单位工程名称 | 单元工程量 | |||
| 分部工程名称 | 施工单位 | |||
| 单元工程名称、部位 | 施工日期 | 年 月 日～ 年 月 日 | ||
| 序号 | 检测项目 | 检测数据 | ||
年 月 日 | ||||
年 月 日 | ||||
年 月 日 | ||||
年 月 日 | ||||
年 月 日 | ||||
| 监理工程师： （签字、盖章） | ||||
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