特种设备定期检验申请表

                                 ：

根据《特种设备安全监察条例》等有关法规、规章和技术规范要求，我单位下列特种设备即将到达定期检验期限，特申请进行定期检验，请书面告知检验前的准备工作及应达到的要求，并确定定期检验时间。

申请单位：                          （章）

                                年    月    日

分管科室：           联系人：       联系电话：

设备

使用单位报检人（签字）：             检验单位接收人（签字）：

报检日期：     年   月   日       签收日期：    年   月   日