（污水泵站示范用表）
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
编号：
| 工程名称 | 污水泵站 | 企业法人 | ||||||||
| 施工单位 | 单位技术负责人 | |||||||||
| 工程规模 | 工程造价（万元） | |||||||||
| 项目经理 | 项目技术负责人 | 质检员 | ||||||||
| 开工日期 | 年 月 日 | 竣工日期 | 年 月 日 | |||||||
| 序号 | 项目 | 验收记录 | 验收结论 | |||||||
| 1 | 分部工程 | 共 6 分部，经查 6 分部 符合标准及设计要求 6 分部 | 经验收，工程质量符合设计要求和规范规定 | |||||||
| 2 | 质量控制资料 核查 | 共 分部，经审查符合要求 分部 经核定符合规范要求 分部 | 对质量控制资料进行核查，符合规定 | |||||||
| 3 | 安全和主要使用功能核查及抽查结果 | 共核查 项，符合要求 项 共抽查 项，符合要求 项 返工处理符合要求共 项 | 安全符合要求，零事故,使用功能性检测满足，合格 | |||||||
| 4 | 观感质量检验 | 共抽查 项，符合要求 项 不符合要求 项 | 工程观感质量检查较好 | |||||||
| 5 | 综合验收结论 | 经对工程综合验收，各分项分部工程符合设计要求及规范规定，单位工程竣工验收合格。 | ||||||||
| 参 加 验 收 单 位 | 建设单位 | 监理单位 | 施工单位 | |||||||
（公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 | （公章） 总监理工程师： 年 月 日 | （公章） 单位负责人： 年 月 日 | ||||||||
| 设计单位 | 勘察单位 | 邀请单位 | ||||||||
（公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 | （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 | （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 | ||||||||
| 工程名称 | 污水泵站 | |||||
| 施工单位 | 监理单位 | |||||
| 单位工程名称 | ||||||
| 项目经理 | 项目技术负责人 | 质检员 | ||||
| 序 号 | 分部（子分部）工程名称 | 质量情况 | ||||
| 1 | 地基与基础 | 实体质量符合要求，质量资料基本齐全 | ||||
| 2 | 污水井（钢筋砼） | 实体质量符合要求，质量资料基本齐全 | ||||
| 3 | 污水泵房（砌筑） | 实体质量符合要求，外观美观 | ||||
| 4 | 附属工程 | 实体质量符合要求，位置正确，资料基本齐全 | ||||
| 5 | 进出水管铺设 | 符合GB50268—2008标准 | ||||
| 6 | ||||||
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | ||||||
| 10 | ||||||
| 11 | ||||||
| 12 | ||||||
| 13 | ||||||
检验结果： 经检查验收,符合“给排水构筑物工程施工及验收规范”（GB50141—2008）要求。 同意验收 年 月 日 | ||||||
分部（子分部）工程验收记录
编号：
| 工程名称 | ||||||||||||
| 施工单位 | 监理单位 | |||||||||||
| 单位工程名称 | ||||||||||||
| 项目经理 | 项目技术负责人 | 填表人 | ||||||||||
| 施工负责人 | 质检员 | 日期 | ||||||||||
| 序 号 | 分项工程名称 | 检验批数 | 施工单位检查评定 | 验收意见 | ||||||||
| 1 | 围堰工程 | 1 | 合格率达95% | |||||||||
| 2 | 基坑开挖及支护 | 1 | 合格率达95% | |||||||||
| 3 | 钢筋砼污水井 | 6 | 合格率达92% | |||||||||
| 4 | 污水泵房 | 2 | 合格率达97% | |||||||||
| 5 | 附属工程 | 5 | 合格率达95% | |||||||||
| 6 | 进出水管安铺 | 10 | 合格率达93% | |||||||||
| 7 | ||||||||||||
| 8 | ||||||||||||
| 9 | ||||||||||||
| 10 | ||||||||||||
| 质量控制材料 | 各分项工程质量控制资料齐全 | |||||||||||
| 安全和功能检验（检测报告） | 污水井漏水试验、管道闭水试验合格 | |||||||||||
| 观感质量验收 | 工程观感质量良好 | |||||||||||
| 施 工 单 位 自 检 结 果 | 项目技术负责人：
年 月 日 | 监理验收结论 | 监理工程师： 年 月 日 | |||||||||
编号：
| 工程名称 | 污水泵站 | |||||||||||||||||
| 施工单位 | 监理单位 | 土石方工程 | ||||||||||||||||
| 单位工程名称 | XXX污水泵站 | 分部工程名称 | 土石方工程 | |||||||||||||||
| 分项工程名称 | 围堰工程 | 验收部位 | 围堰 | |||||||||||||||
| 工程数量 | 项目经理 | 项目技术负责人 | ||||||||||||||||
| 填表人 | 施工负责人 | 质量检验员 | ||||||||||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检验日期 | 年 月 日 | |||||||||||||||
| 序号 | 验收项目及允许偏差 （mm） | 施工单位检查评定记录 | ||||||||||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 围堰结构形式和围堰高度、 | 详见施工记录、测量记录、隐检记录 | |||||||||||||||
| 宽度、堰顶宽度及桩入土深度 | ||||||||||||||||||
| 符合设计情况 | ||||||||||||||||||
| 2 | 堰体稳固、变位、沉降在限定值内 | 详见施工检查记录、检测记录 | ||||||||||||||||
| 有无开裂、塌方、滑坡现 | ||||||||||||||||||
| 象，背水面有无线流 | ||||||||||||||||||
| 一 般 项 目 | 检查内容 | 容许偏差（mm） | 各测点偏差值（mm） | |||||||||||||||
| 1、钢板桩、木桩、回填土袋是否符合要求 | 详见材料进场记录及合格证 | |||||||||||||||||
| 2、围堰边坡稳定、密实，边坡桩的排列是否 | 详见检查施工记录 | |||||||||||||||||
| 一致，钢板桩垂直与相邻桩口咬合情况 | ||||||||||||||||||
| 3、围堰中心轴线位置 | 50 | |||||||||||||||||
| 堰顶高程 | 不低于设计要求 | |||||||||||||||||
| 堰顶宽度 | 不低于设计要求 | |||||||||||||||||
| 堰顶边坡 | 不低于设计要求 | |||||||||||||||||
| 钢板桩、木桩轴线位置 | 陸上100，水上200 | |||||||||||||||||
| 钢板桩顶标高 | 陸上100，水上200 | |||||||||||||||||
| 钢板桩、木桩长度 | ±100 | |||||||||||||||||
| 钢板桩垂直度 | 1.0%H且不大于100 | |||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 项目质量检验员： 年 月 日 | |||||||||||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | |||||||||||||||||
编号：
| 工程名称 | 施工单位 | ||||
| 分项工程名称 | 围堰工程 | 项目经理 | |||
| 隐蔽工程名称 | 围堰 | 质检员 | |||
| 隐检的内容 | 施工单位自检记录 | ||||
| 围堰内用土为粘土加草袋叠填夯实 | |||||
| 堰体渗水情况 | |||||
隐检部位简图： | |||||
| 施工单位自查结论 | 施工单位项目技术负责人： 年 月 日 | ||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日 | ||||
编号：
| 工程名称 | 污水泵站 | |||||||||||||||||
| 施工单位 | 监理单位 | |||||||||||||||||
| 单位工程名称 | XXX污水泵站 | 分部工程名称 | 土石方工程 | |||||||||||||||
| 分项工程名称 | 基坑开挖 | 验收部位 | 基坑开挖 | |||||||||||||||
| 工程数量 | 项目经理 | 项目技术负责人 | ||||||||||||||||
| 填表人 | 施工负责人 | 质量检验员 | ||||||||||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检验日期 | 年 月 日 | |||||||||||||||
| 序号 | 验收项目及允许偏差 （mm） | 施工单位检查评定记录 | ||||||||||||||||
| 坑 主 控 项 目 | 1 | 基底是否浸泡及扰动 | 详见地基处理资料 | |||||||||||||||
| 2 | 地基承载力是否符合设计 | 详见地基承载力报告 | ||||||||||||||||
| 3 | 基坑边坡稳定及围堰结构安全情况 | 详见检查记录 | ||||||||||||||||
| （有无变形沉降、位移、线流、基底 | ||||||||||||||||||
| 是否隆起、沉降、涌水） | ||||||||||||||||||
| 一 般 项 目 | 检查内容 | 容许偏差（mm） | 各测点偏差值（mm） | |||||||||||||||
| 1、基底边坡完整。无明显渗水，围檩与支 | ||||||||||||||||||
| 撑稳定可靠 | ||||||||||||||||||
| 2、平面位置 | ≤50 | |||||||||||||||||
| 3、高程 | ±20 | |||||||||||||||||
| 4、平面尺寸 | 满足设计要求 | |||||||||||||||||
| 5、开挖边坡度 | 满足设计要求 | |||||||||||||||||
| 6、放坡的平面宽度 | +100 -50 | |||||||||||||||||
| 7、基底表面平整度 | 20 | |||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 基坑围护结构与支撑系统质量验收符合“建筑地基工程施工质量验收规范”GB50202第4.7.2条规定 地基基础处理符合地基工程基础桩的质量符合GB50202第4.7.2条规定. 项目质量检验员： 年 月 日 | |||||||||||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | |||||||||||||||||
编号：
| 工程名称 | 污水泵站 | 施工单位 | |||
| 分项工程名称 | 基坑开挖 | 项目经理 | |||
| 隐蔽工程名称 | 基坑及支护 | 质检员 | |||
| 隐检的内容 | 施工单位自检记录 | ||||
| 基坑土质情况 | |||||
| 基坑是否有积水、涌水（砂）隆起 | 无积水、无涌砂 | ||||
| 基坑标高、宽度、平整度情况 | 详见检查报告 | ||||
| 基坑处理情况（换填、桩基等） | 双层竹笆，加50cm砂垫层 | ||||
隐检部位简图： | |||||
| 施工单位自查结论 | 施工单位项目技术负责人： 年 月 日 | ||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日 | ||||
编号：
| 工程名称 | |||||||||
| 施工单位 | 监理单位 | ||||||||
| 单位工程名称 | 污水泵站 | 分部工程名称 | 污水井 | ||||||
| 分项工程名称 | 钢筋砼污水井 | 验收部位 | 污水井模板（底板） | ||||||
| 工程数量 | 项目经理 | 项目技术负责人 | |||||||
| 填表人 | 施工负责人 | 质量检验员 | |||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检验日期 | 年 月 日 | ||||||
| 序号 | 验收项目及允许偏差 （mm） | 施工单位检查评定记录 | |||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 模板及支架应满足砼承载力、 | 详见模板设计报告 | ||||||
| 刚度及稳定性的要求 | |||||||||
| 2 | 各部位模板安装位置正确，拼 | 详见施工检查、检测记录 | |||||||
| 缝紧密不漏浆，对拉螺栓垫块 | |||||||||
| 稳固预留孔位置及安装情况 | 脱模剂涂刷均匀、安装清洁 | ||||||||
| 3 | 模板清洁,涂刷脱模剂 | ||||||||
| 钢筋和砼接茬处有无污物 | |||||||||
| 一 般 项 目 | 检查内容 | 容许偏差（mm） | 各测点偏差值（mm） | ||||||
| 浇筑前检查模板内有无 杂质、钢模有无锈迹 | 检查符合要求 | ||||||||
| 相邻板差 | 2mm | ||||||||
| 表面平整度 | 3mm | ||||||||
| 高程 | ±5mm | ||||||||
| 垂直度 | H∠5mm 0.1H 5＜H≤15≤Ｌ | ||||||||
| 平面尺寸 | L≤20M,±10 20M≤L≤50,±L/200 | ||||||||
| 截面尺寸 | 池壁、顶板±3， 梁柱±3， | ||||||||
| 轴线位移 | 底板10，墙梁5 | ||||||||
| 中心位移 | 预埋件3，预留洞5 | ||||||||
| 止水带 | 中心位置垂直度5 | ||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 项目质量检验员： 年 月 日 | ||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | ||||||||
编号：
| 工程名称 | |||||||||||||||||||
| 施工单位 | 污水泵站 | 监理单位 | |||||||||||||||||
| 单位工程名称 | 围堰工程 | 分部工程名称 | 围堰 | ||||||||||||||||
| 分项工程名称 | 钢筋砼污水井 | 验收部位 | 污水井模板(墙身) | ||||||||||||||||
| 工程数量 | 项目经理 | 项目技术负责人 | |||||||||||||||||
| 填表人 | 施工负责人 | 质量检验员 | |||||||||||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检验日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||||
| 序号 | 验收项目及允许偏差（mm） | 施工单位检查评定记录 | |||||||||||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 模板及其支架应满足砼承载力 钢度和稳定性要求 | 详见模板设计及验收标准 | ||||||||||||||||
| 2 | 各部位模板安装位置正确,拼缝紧密 无漏浆,对拉螺栓垫块稳固。预留 孔位置及安装牢固否 | 详见检查记录,符合施工方案内容 | |||||||||||||||||
| 3 | 模板清洁,涂刷脱模剂 钢筋和砼接茬处有无污渍 | 脱模剂涂刷均匀,接茬清洁 | |||||||||||||||||
| 一 般 项 目 | 检查内容 | 容许偏差（mm） | 各测点偏差值（mm） | ||||||||||||||||
| 浇筑前检查模板内有无杂质、 钢模有无锈迹 | 检查符合要求 | ||||||||||||||||||
| 相邻板差 | 2mm | ||||||||||||||||||
| 表面平整度 | 3mm | ||||||||||||||||||
| 高程 | ±5mm | ||||||||||||||||||
| 垂直度 | H∠5mm 0.1H 5＜H≤15≤Ｌ | ||||||||||||||||||
| 平面尺寸 | L≤20M,±10 20M≤L≤50,±L/200 | ||||||||||||||||||
| 截面尺寸 | 池壁、顶板±3， 梁柱±3， | ||||||||||||||||||
| 轴线位移 | 底板10，墙梁3 | ||||||||||||||||||
| 中心位移 | 预埋件3，预留洞5 | ||||||||||||||||||
| 止水带 | 中心位置垂直度５ | ||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | |||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | ||||||||||||||||||
编号：
| 工程名称 | ||||||||||||||||
| 施工单位 | 监理单位 | |||||||||||||||
| 单位工程名称 | 污水泵站 | 分部工程名称 | 污水井 | |||||||||||||
| 分项工程名称 | 钢筋砼污水井 | 验收部位 | 污水井钢筋（底板） | |||||||||||||
| 工程数量 | 项目经理 | 项目技术负责人 | ||||||||||||||
| 填表人 | 施工负责人 | 质量检验员 | ||||||||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检验日期 | 年 月 日 | |||||||||||||
| 序号 | 验收项目及允许偏差 （mm） | 施工单位检查评定记录 | ||||||||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 进场钢筋质量、保证材料 | 详见出场合格证及附件报告 | |||||||||||||
| 2 | 钢筋加工、受力筋弯钩、弯折箍筋弯钩是否符合设计及规范 | 详见检查记录 | ||||||||||||||
| 3 | 纵向钢筋的链接方式应符合设计与规范 | 详见焊接试验报告 | ||||||||||||||
| 4 | 同一链接区段内受力钢筋结合百分率及绑扎接头百分率是否符合设计及规范 | 详见检测记录 | ||||||||||||||
| 一 般 项 目 | 检查内容 | 容许偏差（mm） | 各测点偏差值（mm） | |||||||||||||
| 钢筋应平直无损伤，裂纹、油污、片状、老锈 | 详见检查记录 | |||||||||||||||
| 成型网片骨架应稳定牢固，不得有滑动、折断、位移、伸出 | 详见检查记录 | |||||||||||||||
| 钢筋安装后应稳固、无变形、走动、松散，保护层应符合要求 | 详见检查记录 | |||||||||||||||
| 受力钢筋线性位移 | +5，－10 | |||||||||||||||
| 弯起钢筋弯起位置、弯起高度 | ±20, 0, －10 | |||||||||||||||
| 钢筋尺寸 | ±5 | |||||||||||||||
| 受力钢筋间距 | ±10 | |||||||||||||||
| 受力钢筋排距 | ±5 | |||||||||||||||
| 箍筋横向间距 | 绑扎骨架±20， 焊接骨架±10 | |||||||||||||||
| 圆环钢筋同心度(＜3m管状结构） | ±10 | |||||||||||||||
| 焊接钢筋预埋件 | 中心位置3，水平偏差±3 | |||||||||||||||
| 受力钢筋保护层 | 基础0-10.柱梁0-5， 板墙拱0-3 | |||||||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 项目质量检验员： 年 月 日 | |||||||||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | |||||||||||||||
编号：
| 工程名称 | 施工单位 | ||||
| 分项工程名称 | 围堰工程 | 项目经理 | |||
| 隐蔽工程名称 | 围堰 | 质检员 | |||
| 隐检的内容 | 施工单位自检记录 | ||||
| 详见主控项目要求 | |||||
隐检部位简图： 底板钢筋结构级基底垫层结构图
| |||||
| 施工单位自查结论 | 施工单位项目技术负责人： 年 月 日 | ||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日 | ||||
编号：
| 工程名称 | ||||||||||||||||
| 施工单位 | 监理单位 | |||||||||||||||
| 单位工程名称 | 污水泵站 | 分部工程名称 | 污水井 | |||||||||||||
| 分项工程名称 | 钢筋砼污水井 | 验收部位 | 污水井钢筋（墙身） | |||||||||||||
| 工程数量 | 项目经理 | 项目技术负责人 | ||||||||||||||
| 填表人 | 施工负责人 | 质量检验员 | ||||||||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检验日期 | 年 月 日 | |||||||||||||
| 序号 | 验收项目及允许偏差 （mm） | 施工单位检查评定记录 | ||||||||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 进场钢筋质量、保证材料 | 详见出场合格证及附件报告 | |||||||||||||
| 2 | 钢筋加工、受力筋弯钩、弯折箍筋弯钩是否符合设计及规范 | 详见检查记录 | ||||||||||||||
| 3 | 纵向钢筋的链接方式应符合设计与规范 | 详见焊接试验报告 | ||||||||||||||
| 4 | 同一链接区段内受力钢筋结合百分率及绑扎接头百分率是否符合设计及规范 | 详见检测记录 | ||||||||||||||
| 一 般 项 目 | 检查内容 | 容许偏差（mm） | 各测点偏差值（mm） | |||||||||||||
| 钢筋应平直无损伤，裂纹、油污、片状、老锈 | 详见检查记录 | |||||||||||||||
| 成型网片骨架应稳定牢固，不得有滑动、折断、位移、伸出 | 详见检查记录 | |||||||||||||||
| 钢筋安装后应稳固、无变形、走动、松散，保护层应符合要求 | 详见检查记录 | |||||||||||||||
| 受力钢筋线性位移 | +5，－10 | |||||||||||||||
| 弯起钢筋弯起位置、弯起高度 | ±20, 0, －10 | |||||||||||||||
| 钢筋尺寸 | ±5 | |||||||||||||||
| 受力钢筋间距 | ±10 | |||||||||||||||
| 受力钢筋排距 | ±5 | |||||||||||||||
| 箍筋横向间距 | 绑扎骨架±20， 焊接骨架±10 | |||||||||||||||
| 圆环钢筋同心度(＜3m管状结构） | ±10 | |||||||||||||||
| 焊接钢筋预埋件 | 中心位置3，水平偏差±3 | |||||||||||||||
| 受力钢筋保护层 | 基础0-10.柱梁0-5， 板墙拱0-3 | |||||||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 项目质量检验员： 年 月 日 | |||||||||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | |||||||||||||||
编号：
| 工程名称 | 施工单位 | ||||
| 分项工程名称 | 围堰工程 | 项目经理 | |||
| 隐蔽工程名称 | 围堰 | 质检员 | |||
| 详见主控项目要求 | 施工单位自检记录 | ||||
隐检部位简图：
污水井墙体结构剖面示意图 | |||||
| 施工单位自查结论 | 施工单位项目技术负责人： 年 月 日 | ||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日 | ||||
编号：
| 工程名称 | 污水泵站 | |||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 监理单位 | |||||||||||||||||||||
| 单位工程名称 | 污水泵站 | 分部工程名称 | 污水井 | |||||||||||||||||||
| 分项工程名称 | 钢筋砼污水井砼 | 验收部位 | 污水井底板砼 | |||||||||||||||||||
| 工程数量 | 项目经理 | 项目技术负责人 | ||||||||||||||||||||
| 填表人 | 施工负责人 | 质量检验员 | ||||||||||||||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检验日期 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 序号 | 验收项目及允许偏差 （mm） | 施工单位检查评定记录 | ||||||||||||||||||||
| 1 | 砼可用水泥骨料外加剂原材料保证质量 | 详见原材料检验报告 | ||||||||||||||||||||
| 2 | 砼配合比应满足施工及设计要求 | 详见配合比及出厂合格证 | ||||||||||||||||||||
| 3 | 砼强度抗渗、抗冻应符合要求 | 详见试验报告及评定记录 | ||||||||||||||||||||
| 4 | 砼结构应外密内实,施工缝及后浇带应密实 | 详见检查记录 | ||||||||||||||||||||
| 无1个缝、蜂窝、露筋 | ||||||||||||||||||||||
| 5 | 拆模时砼应符合规范 | |||||||||||||||||||||
| 检查内容 | 容许偏差（mm） | 各测点偏差值（mm） | ||||||||||||||||||||
| 1、现浇砼塌落度应符合设计 | ||||||||||||||||||||||
| 2、模板在浇注过程中无变形，变位、漏浆，拆模无粘模掉角损伤 | ||||||||||||||||||||||
| 3、施工缝后浇带位置应符合要求，表面平顺，无明显漏浆、落石、色差 | ||||||||||||||||||||||
| 4、砼表面无明显收缩裂缝 | ||||||||||||||||||||||
| 5、对拉螺栓孔的填封、密实、平整、无收缩现象 | ||||||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 项目质量检验员： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
编号：
| 工程名称 | 污水泵站 | |||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 监理单位 | |||||||||||||||||||||
| 单位工程名称 | 污水泵站 | 分部工程名称 | 污水井 | |||||||||||||||||||
| 分项工程名称 | 钢筋砼污水井砼 | 验收部位 | 污水井、墙体、砼 | |||||||||||||||||||
| 工程数量 | 项目经理 | 项目技术负责人 | ||||||||||||||||||||
| 填表人 | 施工负责人 | 质量检验员 | ||||||||||||||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检验日期 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 序号 | 验收项目及允许偏差 （mm） | 施工单位检查评定记录 | ||||||||||||||||||||
| 1 | 砼可用水泥骨料外加剂原材料保证质量 | 详见原材料检验报告 | ||||||||||||||||||||
| 2 | 砼配合比应满足施工及设计要求 | 详见配合比及出厂合格证 | ||||||||||||||||||||
| 3 | 砼强度抗渗、抗冻应符合要求 | 详见试验报告及评定记录 | ||||||||||||||||||||
| 4 | 砼结构应外密内实,施工缝及后浇带应密实 | 详见检查记录 | ||||||||||||||||||||
| 无1个缝、蜂窝、露筋 | ||||||||||||||||||||||
| 5 | 拆模时砼应符合规范 | |||||||||||||||||||||
| 检查内容 | 容许偏差（mm） | 各测点偏差值（mm） | ||||||||||||||||||||
| 1、现浇砼塌落度应符合设计 | ||||||||||||||||||||||
| 2、模板在浇注过程中无变形，变位、漏浆，拆模无粘模掉角损伤 | ||||||||||||||||||||||
| 3、施工缝后浇带位置应符合要求，表面平顺，无明显漏浆、落石、色差 | ||||||||||||||||||||||
| 4、砼表面无明显收缩裂缝 | ||||||||||||||||||||||
| 5、对拉螺栓孔的填封、密实、平整、无收缩现象 | ||||||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 项目质量检验员： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
编号：
| 工程名称 | 污水泵站 | ||||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 监理单位 | ||||||||||||||||||||||
| 单位工程名称 | 污水泵站 | 分部工程名称 | 污水井 | ||||||||||||||||||||
| 分项工程名称 | 泵房工程 | 验收部位 | 泵房结构砌体（砖） | ||||||||||||||||||||
| 工程数量 | 项目经理 | 项目技术负责人 | |||||||||||||||||||||
| 填表人 | 施工负责人 | 质量检验员 | |||||||||||||||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检验日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
| 序号 | 验收项目及允许偏差（mm） | 施工单位检查评定记录 | |||||||||||||||||||||
| 1 | 泵房结构类型，尺寸，工艺布置平面尺寸及高程 | 详见检测记录及隐检记录 | |||||||||||||||||||||
| 2 | 砼、砂浆抗压强度符合设计 | 详见砼检测报告及评定记录 | |||||||||||||||||||||
| 3 | 砌体结构砌筑完整，落浆密实、无裂缝、通缝 | 详见检查记录 | |||||||||||||||||||||
| 4 | 井壁、隔墙及底板无渗水、电缆间无湿渍 | 详见检查记录 | |||||||||||||||||||||
| 5 | 变径流道线性和顺、表面光洁 | ||||||||||||||||||||||
| 断面尺寸不少于设计 | |||||||||||||||||||||||
| 检查内容 | 容许偏差（mm） | 各测点偏差值（mm） | |||||||||||||||||||||
| 1.砌体结构齐整，均缝平整缝宽一致 | |||||||||||||||||||||||
| 2.结构无明显湿渍 | |||||||||||||||||||||||
| 3.导流墙.板.槽.坎及挡水墙等结构光洁和顺，线形流畅 | |||||||||||||||||||||||
| 4.轴线位置 | 底板、墙基10 | ||||||||||||||||||||||
| 墙柱、梁10 | |||||||||||||||||||||||
| 5.高程 | ±15 | ||||||||||||||||||||||
| 6.截面尺寸 | ±20 | ||||||||||||||||||||||
| 7.中心位置 | 预埋件 5 | ||||||||||||||||||||||
| 预留洞 10 | |||||||||||||||||||||||
| 8.平面尺寸 | L≤20m ±20 | ||||||||||||||||||||||
| 20≤L≤50. ±L/1000 | |||||||||||||||||||||||
| 9.垂直度 | H≤5 8 | ||||||||||||||||||||||
| 5≤H≤20 1.5/1000 | |||||||||||||||||||||||
| 10.表面平整度 | 垫层.底板 10 | ||||||||||||||||||||||
| 墙 梁 柱 8 | |||||||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 项目质量检验员： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
编号：
| 工程名称 | 污水泵站 | ||||||||||||||||||
| 施工单位 | 监理单位 | ||||||||||||||||||
| 单位工程名称 | 分部工程名称 | 设备砼基础及闸槽 | |||||||||||||||||
| 分项工程名称 | 验收部位 | ||||||||||||||||||
| 工程数量 | 项目经理 | 项目技术负责人 | |||||||||||||||||
| 填表人 | 施工负责人 | 质量检验员 | |||||||||||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检验日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||||
| 序号 | 验收项目及允许偏差 （mm） | 施工单位检查评定记录 | |||||||||||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 规范P132、1~4条 | |||||||||||||||||
| 2 | |||||||||||||||||||
| 一 般 项 目 | 检查内容 | 容许偏差（mm） | 各测点偏差值（mm） | ||||||||||||||||
| 规范P132~133，5~6条 | |||||||||||||||||||
| 表7.4.3 | |||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 项目质量检验员： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | ||||||||||||||||||
编号：
| 工程名称 | 施工单位 | ||||
| 分项工程名称 | 项目经理 | ||||
| 隐蔽工程名称 | 砼基础及闸槽 | 质检员 | |||
| 隐检的内容 | 施工单位自检记录 | ||||
| 详见主控项目要求 | |||||
隐检部位简图： 设备基础结构示意图 | |||||
| 施工单位自查结论 | 施工单位项目技术负责人： 年 月 日 | ||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日 | ||||
编号：
| 工程名称 | 污水泵站 | ||||||||||||||||||
| 施工单位 | 监理单位 | ||||||||||||||||||
| 单位工程名称 | 分部工程名称 | ||||||||||||||||||
| 分项工程名称 | 验收部位 | 沉井制作 | |||||||||||||||||
| 工程数量 | 项目经理 | 项目技术负责人 | |||||||||||||||||
| 填表人 | 施工负责人 | 质量检验员 | |||||||||||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检验日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||||
| 序号 | 验收项目及允许偏差 （mm） | 施工单位检查评定记录 | |||||||||||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 规范P134.1~4条 | |||||||||||||||||
| 2 | |||||||||||||||||||
| 一 般 项 目 | 检查内容 | 容许偏差（mm） | 各测点偏差值（mm） | ||||||||||||||||
| 规范P134~135，5、6条 | |||||||||||||||||||
| 表7.4.4 | |||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 项目质量检验员： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | ||||||||||||||||||
编号：
| 工程名称 | 施工单位 | ||||
| 分项工程名称 | 沉井制作 | 项目经理 | |||
| 隐蔽工程名称 | 质检员 | ||||
| 隐检的内容 | 施工单位自检记录 | ||||
| 详见沉井主控项目要求 | |||||
隐检部位简图： 沉井结构示意图 | |||||
| 施工单位自查结论 | 施工单位项目技术负责人： 年 月 日 | ||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日 | ||||
编号：
| 工程名称 | |||||||||||||||||||
| 施工单位 | 监理单位 | ||||||||||||||||||
| 单位工程名称 | 分部工程名称 | ||||||||||||||||||
| 分项工程名称 | 验收部位 | 沉井下沉及封底 | |||||||||||||||||
| 工程数量 | 项目经理 | 项目技术负责人 | |||||||||||||||||
| 填表人 | 施工负责人 | 质量检验员 | |||||||||||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检验日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||||
| 序号 | 验收项目及允许偏差 （mm） | 施工单位检查评定记录 | |||||||||||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 规范P134~135 | |||||||||||||||||
| 2 | |||||||||||||||||||
| 一 般 项 目 | 检查内容 | 容许偏差（mm） | 各测点偏差值（mm） | ||||||||||||||||
| 规范P136 | |||||||||||||||||||
| 表7.4.5—1 | |||||||||||||||||||
| 表7.4.5—2 | |||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 项目质量检验员： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | ||||||||||||||||||
编号：
| 工程名称 | 施工单位 | ||||
| 分项工程名称 | 项目经理 | ||||
| 隐蔽工程名称 | 沉井封底 | 质检员 | |||
| 隐检的内容 | 施工单位自检记录 | ||||
| 详见主控项目要求 | |||||
隐检部位简图： 沉井封底结构示意图 | |||||
| 施工单位自查结论 | 施工单位项目技术负责人： 年 月 日 | ||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日 | ||||
编号：
| 工程名称 | ||||||||||
| 施工单位 | 监理单位 | |||||||||
| 单位工程名称 | 分部工程名称 | |||||||||
| 分项工程名称 | 验收部位 | 进出水安装工程· | ||||||||
| 工程数量 | 项目经理 | 项目技术负责人 | ||||||||
| 填表人 | 施工负责人 | 质量检验员 | ||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检验日期 | 年 月 日 | |||||||
| 序号 | 验收项目及允许偏差 （mm） | 施工单位检查评定记录 | ||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 详见给排水管安装GB50268—2008 | ||||||||
| P54~66，5.10.1~5.10.9 | ||||||||||
| 2 | ||||||||||
| 一 般 项 目 | 检查内容 | 容许偏差（mm） | 各测点偏差值（mm） | |||||||
| 施工单位检查评定结果 | 项目质量检验员： 年 月 日 | |||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | |||||||||
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