档案号：
| 姓名 | 性别 | 照片 | |||||||||||
| 籍贯 | 婚姻 | ||||||||||||
| 文化程度 | 嗜好 | ||||||||||||
| 参加工作时间 | |||||||||||||
| 身份证号 | |||||||||||||
| 职业史及职业病危害接触史 | |||||||||||||
| 起止时间 | 工作单位 | 工种 | 接触职业病危害因素 | 防护措施 | |||||||||
| 年 月 日至 年 月 日 | |||||||||||||
| 年 月 日至 年 月 日 | |||||||||||||
| 年 月 日至 年 月 日 | |||||||||||||
| 年 月 日至 年 月 日 | |||||||||||||
| 既往病史 | |||||||||||||
| 疾病名称 | 诊断时间 | 诊断医院 | 治疗结果 | 备注 | |||||||||
| 年 月 日 | |||||||||||||
| 年 月 日 | |||||||||||||
| 年 月 日 | |||||||||||||
| 年 月 日 | |||||||||||||
| 职业病诊断 | |||||||||||||
| 职业病名称 | 诊断时间 | 诊断医院 | 诊断级别 | 备注 | |||||||||
| 年 月 日 | |||||||||||||
| 年 月 日 | |||||||||||||
| 年 月 日 | |||||||||||||
历次职业健康检查结果及处理情况
员工姓名： 档案号：
| 检查日期 | 检查种类 | 检查结论 | 检查机构 | 岗位 | 人员处理情况 | 本人 签字 | 现场处理情况 |
| 在岗 | 未发现疑似职业病 | 打磨 | |||||
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”
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