高处作业申请表
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责编：小OO
时间：2025-09-24 11:10:52
高处作业申请表
高处作业许可证编号施工单位所属单位施工地点作业内容填写人作业人危害识别开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签字1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴安全带4作业人员携带有工具袋5作业人员佩戴A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合安全规程规定9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯1130m以上进行高处作业配备通讯、联络工具12补充措
导读高处作业许可证编号施工单位所属单位施工地点作业内容填写人作业人危害识别开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签字1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴安全带4作业人员携带有工具袋5作业人员佩戴A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合安全规程规定9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯1130m以上进行高处作业配备通讯、联络工具12补充措
高处作业许可证
| 编号 | | 施工单位 | |
| 所属单位 | | 施工地点 | |
| 作业内容 | | 填写人 | |
| 作业人 | |
| 危害识别 | |
| 开工时间 | 年 月 日 时 分 |
| 序号 | 主 要 安 全 措 施 | 确认人签字 |
| 1 | 作业人员身体条件符合要求 | |
| 2 | 作业人员着装符合工作要求 | |
| 3 | 作业人员佩戴安全带 | |
| 4 | 作业人员携带有工具袋 | |
| 5 | 作业人员佩戴 A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器 | |
| 6 | 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 | |
| 7 | 垂直分层作业中间有隔离设施 | |
| 8 | 梯子或绳梯符合安全规程规定 | |
| 9 | 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 | |
| 10 | 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 | |
| 11 | 30m以上进行高处作业配备通讯、联络工具 | |
| 12 | | |
| 补充措施： | |
| 生产部负责人意见 | 安监部意见 | 公司领导审批意见 |
| 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 |
| 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： |
高处作业申请表
高处作业许可证编号施工单位所属单位施工地点作业内容填写人作业人危害识别开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签字1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴安全带4作业人员携带有工具袋5作业人员佩戴A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合安全规程规定9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯1130m以上进行高处作业配备通讯、联络工具12补充措
