填报日期： 年 月 日
| 标准 | 自查要点 | 自查方法 | 自查评价 | |||
| a | b | c | d | |||
| 一、科室管理(50分) | ||||||
| 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章. | 1、无非卫生技术人员从事检测活动。 | 使用非卫生技术人员从事检测活动的,当月质控考评为零分. | ||||
| 2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。 | 有一名执业的医师未注册的,当月质控考评为零分。 | |||||
| 3、执业医师、技师无超范围执业。 | 发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。 | |||||
| 4、无虚假、违法医疗广告. | 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。 | |||||
| 5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。 | 发现此类情况，当月质控考评为零. | |||||
| 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 | 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告,急诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理，危险品及废弃物管理，差错事故等级管理，教育培训制度，信息反馈制度，实验室安全管理,生物安全防护管理制度，检验报告审核与发放,检验结果登记等。 | 科室规章制度岗位职责不完善,酌情扣分。核心制度缺失的不得分,少一条扣1分。 | ||||
| 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。 | 每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。 | |||||
| 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 | 1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 | 发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 | ||||
| 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。 | 1、制定有本科室突发事件应急预案. | 无相应预案不得分。 | ||||
| 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道. | 无联系渠道酌情扣分。 | |||||
| 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 | 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 | 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。 | ||||
| 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 | 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 | |||||
| 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评. | 未进行考评的不得分。 | |||||
| 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 | 1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。 | 未达到规定要求的酌情扣分。 | ||||
| 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级)学术组织任委员以上职务。 | 未达到规定要求的酌情扣分。 | |||||
| 二、患者服务与患者安全(100分） | ||||||
| 1、医疗服务的可及性与连贯性. | 1、应尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性。 | 服务流程秩序混乱不得分。 | ||||
| 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求. | 未按要求执行不得分。 | |||||
| 2、患者投诉与纠纷处理。 | 1、科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见. | 科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。 | ||||
| 3、就诊环境管理。 | 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 | 环境脏乱,遭到患者投诉者不得分。 | ||||
| 2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。 | 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 | |||||
| 4、严格执行查对制度,准确识别患者的身份. | 1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。 | 未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。 | ||||
| 2、建立使用检验条形码作为标示，便于实施操作、输血等诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。 | 无检验条形码识别标示不得分。 | |||||
| 5、建立实验室“危急值”报告制度. | 1、必须执行“危急值”报告制度. | 科室未建立报告制度不得分。 | ||||
| 2、科室对“危急值"报告应有登记。 | 无“危急值”报告登记不得分。 | |||||
| 3、对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。 | 未对“危急值"结果及时采取措施造成不良后果不得分。 | |||||
| 6、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动. | 1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。 | 未主动上报安全(不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分. | ||||
| 2、建立咨询服务措施,针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择. | 未建立制度不得分，未执行酌情扣分。 | |||||
| 3、主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其是患者在接受相关检查时 | 未进行该项目时酌情扣分。 | |||||
| 三、急诊检验质量控制与持续改进（100分） | ||||||
| 加强急诊检验质量管理，不断提高急诊检验质量. | 1、设立的急诊检验室，急诊检验人员相对固定,排班（节假日和夜班除外）。 | 未按规定执行不得分，抽查排班表，不符合规定的酌情扣分。 | ||||
| 2、急诊检验项目能24小时满足临床需要.单个标本三大常规在30分钟内出具报告。普通检验应在2小时内出具报告，特殊检验应在24小时内出具报告。 | 未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。 | |||||
| 3、合理开展急诊检验项目，满足临床急诊需要。 | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 4、急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、发放及并登记. | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 5、急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、发放及并登记。 | 未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分. | |||||
| 6、急诊检验质量控制符合临床检验质量要求。 | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 7、急诊检验的生物安全和医院感染防控符合临床检验安全和医院感染防控要求。 | 未执行生物安全和医院感染防控相关要求酌情扣分。 | |||||
| 8、必须执行危急值报告制度。 | 未按规定执行危急值报告制度不得分。 | |||||
| 9、急诊检验的设备、维护、保养、校准同临床常规要求。 | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 10、试剂管理严格按照我院有关规定执行。 | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 四、临床检验质量控制与持续改进（250分） | ||||||
| 1、实行检验全程质量管理，确保检验质量。 | 1、检验前质量：1)科室制定《检验标本的采集、保存与运送》手册，并下发临床科室;2）参加医院新进人员的分析前质量保证培训工作,定期对临床进行检验标本的采集与运送进行指导与督察；3）每年定期组织对临床医护人员有关检验标本的采集、保存与运送进行培训；4）科室负责检验样本的验收、前处理、检测后样本的保存工作。 | 未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。 | ||||
| 2、检验期间质量控制:1)科室制定各专业检验操作标准及流程；2）检验技术人员应严格执行检验相关标准程序及流程;3）科室负责人对检验程序进行评审和确认。 | 未按照相关要求执行视其情况酌情扣分. | |||||
| 3、检验后质量控制：1)科室应建立审核制度,检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；2）检验后样本和相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理。 | 未按相关要求执行酌情扣分。 | |||||
| 4、建立差错及事故登记制度.对不符合项应采取纠正措施，并加以验证。 | 未建立差错及事故登记制度不得分。 | |||||
| 5、实验记录应根据实验记录特性按相关规定短期或长期保存。 | 未按规定执行不得分. | |||||
| 6、执行传染病报告制度。 | 违反传染病报告制度不得分。 | |||||
| 2、认真做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理、加强危险品、毒株、菌株的控制。 | 1、建立科室仪器校舍准、保养操作规程，并有完整的校准保养记录。 | 未建立相应操作规程不得分，记录不完善视其情况酌情扣分. | ||||
| 2、科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准。 | 无专人负责不得分。 | |||||
| 3、要求强检的计量器具应定期强检,及时淘汰检定不合格的设备. | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 4、对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。 | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 5、试剂管理严格按照我院有关规定执行。 | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 6、危险品、毒株、菌株的管理：科室应根据国家有关规定，制定相应的管理措施，并实行专人、专管、专用、专处理的原则。 | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 3、“危急值”管理。 | 1、检验科组织相关专业组会同临床医师共同制定“危急值”项目的范围. | 未按规定执行不得分。 | ||||
| 2、出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本接收及标本检测进行复核. | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 3、各专业组操作人员发现危急值应立即电话告知临床,并有登记. | 抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。 | |||||
| 4、如危急值报告由临床医师取走，应在相应的登记本上签字 | 抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。 | |||||
| 五、实验室质量控制与持续改进(100分） | ||||||
| 1、室内质控。 | 1、各专业组定量和定性检测都应有室内质控方案，采用稳定的商用质控品和自制的质控品 | 未按规定实施室内质控酌情扣分. | ||||
| 2、确定室内质控的周期和水平，定量检测应有2个水平,定性检测应有阴性、阳性和弱阳性。 | 未按规定进行检测不得分。 | |||||
| 3、严格遵照室内质控的标准操作规程，有失控处理及原因分析记录。 | 未按规定执行不得分，无失控处理及分析结果视其情况扣分。 | |||||
| 2、室间质控。 | 1、各专业严格按照本专业EQA样本检测的操作规程执行 | 未按规定执行不得分. | ||||
| 2、临床化学室间质评全年平均及格；血液学室间质评全年平均及格；免疫学室间质评全年平均及格（平均成绩在全国平均水平之上)；细菌室间质评全年鉴定正确率>80% | 具体指标不符合国家规定不得分。 | |||||
| 3、实验室对比管理。 | 1、未参加室间质评的实验项目,需进行实验室比对。 | 未按规定执行不得分. | ||||
| 2、各专业制定并执行该专业比对实验的标准操作规程。 | 未按规定执行不得分. | |||||
| 3、比对实验数据应保留原始数据，并保存五年。 | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 六、输血质量管理与持续改进（150分） | ||||||
| 1、落实卫生部输血相关规定。 | 1、严格执行《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定. | 未按规定执行不得分。 | ||||
| 2、输血科应在医院输血管理委员会的指导下开展工作。输血管理委员会每半年应召开会议,对我院用血工作进行总结，对存在的问题提出整改意见,制定下一步整改方案。 | 无会议记录资料不得分，记录不完善酌情扣分。 | |||||
| 3、无非法采、供、用血。 | 未按规定执行不得分. | |||||
| 2、输血科具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床用血需要，保障临床用血安全。 | 1、输血科相对，人员固定。 | 未按规定执行不得分。 | ||||
| 2、满足临床用血要求（疑难配血、特殊血型或血站不能供血除外)，提供24小时服务。 | 不能满足临床需要视其情况不得分 | |||||
| 3、输血科应开展相应的试验项目，试验项目必须执行标准化操作规程，试验结果记录齐全，报告必须复核签名. | 未按规定执行不得分，无记录不得分，记录不完善酌情扣分。 | |||||
| 4、有监督、指导临床科学、合理用血的方案和实施记录。 | 无实施记录不得分，记录不完整视其情况酌情扣分。 | |||||
| 5、储血设施、设备能满足临床需要：储血冰箱不得存放血液以外的其他物品，血库冰箱有定期消毒与细菌培养记录，每日监测4次温度，记录齐全；储血区域符合医院感染管理规范II类环境要求，每月有检测记录。 | 不能满足临床需要，不达规定要求不得分。 | |||||
| 6、配合临床执行计划用血和急诊用血管理制度. | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 7、不同的血液品种按血型分别存放于相应储血设施内，有明显标示,出入库记录齐全 | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 8、建立输血不良反应记录及处理程序，如果临床科室未回报“输血不良反应记录”，应通知临床并记录。 | 无相应记录不得分，记录不完善酌情扣分。 | |||||
| 9、受血者和供血者标本保存于2—6℃至少7天 | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 10、有血袋回收、处理记录,血袋在输血科至少保存1天. | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 11、使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效。 | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 3、严格执行输血技术操作规范，落实临床用血管理制度. | 1、有临床用血管理制度，包括：临床用血申请、登记制度及用血报批制度；输血前病人血液标本采集、送检和接收登记制度;输血前检验制度；取血制度；输血前核对制度；输血后血袋回收登记制度；输血不良反应登记及回报制度；急诊用血管理制度. | 无相应管理制度不得分。 | ||||
| 2、严格掌握临床输血、用血适应症，禁忌症,积极宣传，倡导成分输血。 | 未严格掌握适应症视其情况酌情扣分。 | |||||
| 3、临床用血标本采集及送检必须执行单人单送，并由本院医师执行。输血科对输血申请单的完整性和规范性进行审核，对所送标本与申请单信息进行核对。 | 未按规定执行不得分. | |||||
| 4、输血科对每例输血申请单必须执行ABO正反定型｜RH血型鉴定，交叉配血试验。 | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 5、急诊输血应在半小时内安然无恙成上述操作流程，并发血（特殊血型除外）。 | 未在规定时间内发血视其情况酌情扣分. | |||||
| 6、组织开展全院临床用血管理制度的教育与培训。 | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 4、制定、实施控制输血感染的方案，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 | 1、临床用血来源必须符合国家相关规定,不得使用原料血浆. | 未按规定执行不得分。 | ||||
| 2、有严格控制输血感染管理措施和方法. | 无相应管理措施和方法不得分. | |||||
| 3、发生输血反应及输血感染时必须进行调查、登记、处理及报告分析。 | 无相应登记、处理及报告分析不得分。记录不完善视其情况酌情扣分. | |||||
| 4、输血科工作人员每年必须进行体检，建立个人健康档案，患有经血液传播疾病的人员不得从事输血科相关工作. | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 七、生物安全与医院感染防控（150分） | ||||||
| 1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》和我院《生物安全手册》等有关规定。 | 1、科室应成立实验室生物安全管理小组，并有定期工作记录。 | 无记录不得分，记录不完善视其情况酌情扣分. | ||||
| 2、依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度,并组织实施，重点是1)实验室内务管理制度;2）工作人员安全防护制度；3）实验室安全防护制度；4)标本采集运输制度；5）菌、毒株保管制度；6）尖锐器具安全使用制度；7)废弃物处理制度8）安全应急处理制度。 | 未按规定执行不得分. | |||||
| 3、实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备(如：生物安全柜)及个人防护用品。 | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 4、医疗刻弃物的处理应严格按照废弃物分类管理办法执行。 | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 5、做好生物安全防护记录（包括废弃物交接，工作人员生物安全培训,菌、毒株保管,工作人员体检，持续改进，应急事故处理记录）。 | 无记录不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。 | |||||
| 2、实验室医院感染防控。 | 1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格招待技术操作规范和工作流程。 | 未按规定执行不得分. | ||||
| 2、实验室的布局、设施、工作台面、流程及个人防护措施符合有关规定。 | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 3、实验室应将生活区和实验区分离，能有效保证工作人员不受感染，样本间不发生交叉污染,不发生由实验室引起的感染扩散. | 未按规定执行不得分. | |||||
| 4、积极开展病原微生物培养项目,特别是血、尿、便、痰或其他体液. | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 5、积极配合多重耐药菌(MDRO）的检测，满足医院感染管理规范II类环境要求，每月有检测记录。 | 未按要求执行不得分。 | |||||
| 6、血库冰箱有定期消毒与细菌培养记录，每日监测4次温度，记录齐全;储血区域符合医院感染管理规范II类环境要求,每月有检测记录。 | 未按要求执行不得分。 | |||||
| 7、使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效。可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范. | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 8、医务人员严格招待无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。 | 未按规定执行不得分。 | |||||
| 9、医疗废物、废水严格按照医疗废弃物分类处理规定执行。 | 未按分类处理不得分。 | |||||
| 10、实验室工作人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时. | 每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分. | |||||
| 八、专科医疗质量与持续改进(100分） | ||||||
| 1、检验专业技术。 | 1.常规开展至少400项检验项目，包括临床输血学、临床血液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学. 2.开展A、B、O血型及RH血型鉴定和不规则抗体检查；有输血管理制度,成分输血率≥90%，红细胞使用率≥80%。 3.开展各种标本（尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌物和血液等)的物理、化学、涂片检查;开展血常规、溶血、骨髓细胞形态（组化、免疫分型）凝血、血流变等实验;如用尿沉渣分析仪有复检标准，复检有记录并报告；血常规检查有镜检标准，镜检有记录并报告。 4.临床化学：检测类别包括蛋白、酶类、脂类、电解质、激素、血气等；有生命紧急值和报告制度。 5.临床免疫学:检测类别包括体液免疫、细胞免疫、病原体血清学、肿瘤标志物、自身抗体、特定蛋白等；ELISA实验以酶标仪读数判断结果，并有原始记录。 6.临床微生物学：开展项目包括涂片、培养、鉴定、药敏等试验及耐药性的检测、常见细菌鉴定要求到种，药敏试验用药的选择有制度和依据，细菌培养阳性率≥30%。 7.所有开展项目均建立操作文件,有规范的标本管理和报告记录;所有专业均常规开展室内质控工作,平均RCV小于省推荐RCV；参加省级以上临床检验中心组织的室内质评活动，成绩合格. | 未按相关规定执行不得分。 | ||||
| 积极增加检验专业相关技术项目，满足临床医疗技术发展。 | 未按相关规定开展技术不得分。 | |||||
| 2、二级医院评审技术指标. | 科室必须完成二级医院评审技术指标。 | 未达相应指标视其情况酌情扣分. | ||||
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