新庄乡卫生院慢性病管理实施方案

新庄乡卫生院慢性病管理实施方案

为贯彻落实《 关于深化医药改革的意见》，促进公共卫生均等化服务更好开展，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。 

一、工作目标 

通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。 

(一)对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果; 

(二)推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险; 

(三)对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上; 

(四)开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。健康指导率达到90%以上。 

二、工作范围和内容 

(一)工作范围 

在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中开展工作。 

(二)工作内容 

1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。依据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点:实行门诊首诊测血压，并动态掌握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状况，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。 

2、定期随访。对高血压、糖尿病患者至少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体格检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。 

对高危人群至少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随 访表（见附表1）。高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。随访的高危人群管理率及提供行为指导的经率不低于90%。 

基本体格检查包括身高、体重、血压（血糖）、腰围、臀围等。 

3、开展危险因素控制，干预及效果评价。按照慢病患者和高危人群分类，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，实现“健康体重”和“血压管理”两大核心健康改善目标，采用有关指标定期进行效果评价。 

4、根据全民健康生活方式行动总体方案（2007-2011）和实施方案，开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。 

三、实施时间 

自2011年起，依据建立电子居民健康档案工作的开展情况，逐步覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。 

四、工作评估和绩效考核 

按照已建立的居民健康档案中高血压、糖尿病患者和高危人群数，对管理率、随访率等相关指标进行评估考核。 

附件1： 

各项指标的计算公式 

随访人群基本管理率=（随访的一般人群中，完成基本管理的人数/一般人群1年内进行随访的总人数）*100% 

高危人群：膳食和身体活动等行为指导率=（已提供膳食和身体活动等行为指导的高危人群/高危人群总人数）*100% 

半年随访率=（半年内已进行随访的高危人群人数/高危人群总人数）*100% 

随访人群基本管理率=（随访的高危人群中，完成基本管理的人数/高危人群半年内进行随访的总人数）*100% 

随访人群膳食和身体活动等行为指导率=（随访的高危人群中，完成膳食和身体活动指导的高危人群/高危人群半年内进行随访的总人数）*100% 

体重管理率=（进入体重管理的人数/超重且中心型肥胖总人数）*100% 

慢病患者膳食和身体活动等行为指导率=（已提供膳食和身体活动等行为指导的慢病患者人数/慢病患者总人数）*100% 

高血压患者管理率=（进入血压管理的高血压患者人数/筛查出的高血压患者总人数）*100% 

高血压患者随访率=（每季度现将随访的人数/进入血压管理的高血压患者人数）*100% 

高血压患者血压空置率=（血压水平控制低于140/90mmHg的人数/进入血压管理的高血压患者总人数）*100% 

糖尿病管理率=（已进行管理的糖尿病患者人数/筛查出的糖尿病患者总人数）*100% 

附件2： 

人群分类标准 

人群分类 标 准 

慢病患者 根据相关标准，可被明确诊断的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其他疾病 

慢性高危 人群 满足以下情况之一者： 

1、超重且中心性肥胖：身体指数（BMI）24kg/㎡或腰围男性≥90cm,女性≥85cm 

2、正常高值血压：收缩压130-139mmHg或舒张压85-mmHg 

3、血脂异常：血总胆固醇（TC）边缘升高≥5.18或血甘油三脂（TG）升高≥2.26mmol/L 

4、空腹血糖受损：6.1 mmol/L≤FBG＜7.0 mmol/L 

一般人群除以上情况的人群 

附件3： 

不同人群管理指标要求汇总表 

人群管理指标定义启动年工作要求第3年工作要求 

高危人群膳食和身体活动等行为指导比例 根据收集的膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等管理信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告”等报告反馈给居民，并就报告中的关键信息向其解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。 不低于90% 不低于95% 

体重管理率 对筛查出的超重且中心性肥胖的对象进行体重管理，提供膳食和身体活动相结合的控制措施。 不低于60% 不低于80% 

半年随访率 超重且中心性肥胖、正常高值血压、空腹血糖受损、血脂异常等人群中，进入管理半年后再次收集筛查信息和管理信息，进行随访管理的比例。 不低于80% 不低于90% 

随访人群基本管理率 进行随访的高危人群中，完成基本管理的比例。 不低于95% 不低于95% 

随访人群膳食和身体活动等行为指标 进行随访的高危人群中，完成膳食和身体活动等行为指导比例。不低于80% 不低于90% 

慢病患者膳食和身体活动等行为指导比例 同高危人群不低于80% 不低于95% 

高血压患者管理率 筛查出的高血压患者中，进入血液管理的比例。 不低于70% 不低于95% 

高血压患者血压控制率 进入管理的高血压患者中，血压水平控制低于140/90mmHg比例。 不低于60% 不低于80% 

糖尿病管理率 筛查出的糖尿病患者中，进行管理的比例。不低于70% 不低于95% 

附件4： 

健康行为指导内容 

膳食指导:重点三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标;二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果;三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。 

身体活动指导:要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。 

限酒指导:对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助建立解救的决心并逐步采取行动。 

戒烟指导:对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。 

                                           新庄乡卫生院公共卫生科

                                            2011年1月12日