三甲医院评审科室二十个档案目录

1）科室简介（参考院志增减）

2）科室运行构架，（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）如图：     

3）科室医疗人员基本情况

4）科室人员的流动情况记录

5）科室专家简介及专家门诊时间

6）科室获得的荣誉和奖励

2、《医疗人员执业档案》

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）执业医师档案登记表

4）医疗人员资格证与执业证复印件

5）特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件。

6）职能部门的监管记录

7）科室的持续改进记录

3、《医疗质量管理》

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）科室年度工作计划及工作总结

4）医疗质量与安全管理小组成员及分工

5）质控小组的工作制度、岗位职责、质控指标、工作计划和工作总结

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录

7）职能部门的监管记录

8）科室的持续改进记录

4、《科室各级医师医疗授权管理》

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）各级医师医疗授权表

4）各级医师处方授权表（包括毒麻药品、抗生素分级）、临床用血医师分级管理授权表

5）各级医师手术授权表，要求手术对应相应医师，医师对应相应手术。

6）各级医师高风险操作授权表

7）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、高风险操作、临床用血再授权表

8）职能部门的监管记录

9）科室的持续改进记录

5、《医疗技术及风险管理》

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）二类以上技术准入申请书及批准文件

4）科室的一、二、三类技术目录

5）紧急情况下人员替代方案

6）科室高风险诊疗项目目录与管理流程

7）科室高风险患者管理记录本

8）新技术、新项目申报、审批、运行表等

9）职能部门的监管记录

10）科室的持续改进记录

6.患者医疗安全（待定）

7、《临床讨论、会诊记录》

1）临床病例讨论记录

（1）目录

（2）上级下发的相关文件

（3）疑难危重病讨论记录

（4）住院超过30天患者上报表及讨论分析

（5）《院内多学科综合诊疗会诊记录》

（6）《死亡讨论记录本》

2)《院内、外会诊记录档案》

上级下发的相关文件制度

（1）医师外出会诊

     外出会诊登记表

  （2）院外专家来院会诊

来院会诊登记表

5）职能部门的监管记录

6）科室的持续改进记录

8、《单病种质控和临床路径管理》

1）单病种质量控制管理记录

（1）目录

（2）上级下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表

（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程

（5）单病种质量信息登记本

（6）职能部门的监管记录

（7）科室的持续改进记录

2）临床路径管理记录

（1）目录

（2）上级下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序

（6）变异和退出原因分析记录

（7）临床路径定期（一季度）评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率

（9）临床路径检测指标表

（10）职能部门的监管记录

（11）科室的持续改进记录

9、《“危急值”管理》

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录

4）科室常见的“危急值”项目表

5）科室“危急值”登记本

6）职能部门的监管记录

7）科室的持续改进记录

10、《药事管理》

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）抗菌药物的管理记录

   （1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（以院感工作记录中的抗菌药物小组人员名单为准）

   （2）科室抗菌药物临床应用培训记录

   （3）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

   （4）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2013年1月起，一月分析一次）

      A、每月住院患者抗菌药物使用率

      B、抗菌药物使用强度

      C、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（参考医院临床药讯报中的数值，科室自行分析、整改，有分析、整改记录）

      D、围手术期Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率（参考评审细则中要求的数据和药剂科的数据进行分析、整改，有分析、整改记录，自2013年1月始每月一次）

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施（等待药剂科下发的资料，科室进行分析、整改，有分析、整改记录）

5）职能部门的监管记录

6）科室的持续改进记录

11、输血安全管理

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）输血管理制度和实施细则

4）输血申请、用血管理流程

5）临床输血严重危害应急预案

6）血液输注无效的管理登记

7）临床用血医师分级管理目录（见授权管理）

8）输血审核报批登记表

9）识别输血不良反应的标准

10）职能部门监管

11）持续改进记录

12、《教学、科研管理》

1）目录

2）教学

（1）医疗                          

1. 院发有关文件                

2. 科教信息                          

3. 本年度实习生轮转表

4. 各科辅导员名单                

5. 临床实习教学记录本（本学年）   

6. 临床教学查房记录本      

7. 临床实习讲座记录本          

8. 临床病历讨论记录本          

9. 实习生签到本                 

10. 出科考试成绩汇总及试卷     

11. 实习讲座讲稿（电子打印）   

12 .实习生书写病历（部分）      

13. 实习生请假条    

14.科教科督导持续改进记录

3）科研

1、上级下发的相关文件

2、可持续性的科研发展

①年度科研发展计划、人才梯队（医护）

②近五年各级科研立项登记表（医护）

③各级在研项目阶段性小结（或中期评估表）

④近五年各级获奖科研项目登记表（医护）

⑤近五年获授权专利登记表（医护）

⑥科室人员主要学术或社会兼职登记表（医护）

⑦科教科对科室督察及持续性改进记录

13、应急预案及演练记录

 1）目录

2）上级下发的相关文件

3）公共应急预案（公共应急预案手册） 

4）科室根据自身特点，制定本科室的应急预案（至少三条）

5）应急预案的演练总结（演练脚本）

6）持续改进措施

14、医院感染管理

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）医院院内感染培训考核（参考护理院感培训考核记录，每月一次）

4）医院感染病例登记（见医院感染管理工作记录本，见护理院感档案盒）

5）多重耐药菌感染病例登记（见医院感染管理工作记录本，见护理院感档案盒）

6）医院感染信息简报（了解本科室的感染率及细菌耐药情况）

15、《临床诊疗指南及操作规范》

1）内、外科系统至少15种疾病

2）本科室常用的操作项目

3）科室的培训记录 

4）持续改进记录

16、《交管理》

  1）目录

  2）上级下发文件

  3）交记录本

  4）职能部门监管

  5）科室持续改进记录

17、《继续教育、培训考核》

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）法律法规培训记录及考核表

4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）

5）科室业务学习记录本

6）继续教育、进修登记

7）住院医师规范化培训

7）职能部门的监管记录

8）科室的持续改进记录

18、《会议记录》

1）目录

2）院周会记录本

3）科务会记录本

4）职能科室监管记录

5）持续改进记录

19、《出院病人管理》

1）目录

2）上级下发的相关文件 

3）出院指导（体现在出院记录，）和特殊病人随访登记

4）职能部门的监管记录

5）科室的持续改进记录

20、医德医风、医院文化

 1）目录

2）上级下发的相关文件（医院医德医风相关制度、规定、通报和管理文件等：包括综合服务维度的绩效考核方案；投诉、回访、满意度测评、挂牌上岗等；医院文化、医德医风相关的报纸和简报）

3）医院医德医风管理组织体系：医德考评文件和考评细则；医德考评表样表。

4）科室医德医风管理小组名单

5）《文明服务规范和文明用语手册》

6）体现医院医德医风建设和医院文化建设的院报简报

7）医院转给的《医院服务质量持续改进通知单》复印件（所有项目填写完整的版本）

8）定期（至少半年）科室医德医风建设的分析与总结，以图表、文字等多种管理工具来体现。

9）建立科室医德医风记录本（医德医风相关会议；科室发生的好人好事；锦旗、表扬信、退红包、拒吃请；科室荣获荣誉；医院医德医风的相关通报和反馈；医德考评情况）