健康险的现状及发展前景(文献综述)

前言

当前的人身保险业务主要分为寿险以及健康险。虽然健康险与寿险一样是以人的身体作为保险标的，并以人的身体的受伤、疾病、残疾等事件作为保险责任的人身保险，但健康险却有相当与寿险不同的特征。当前医疗费用已成为大众看病难、就医难的主要动因，同时各地的工伤事故也越来越频繁；另一方面，随着公众的受教育程度的提高以及保险知识的普及，社会公众对于保险的认识也越来越深，而人民的生活水品也在不断上升。在这种大环境下，保险消费者对于健康险的需求正在迅速增长。

与此同时，国内的健康保险的发展速度却远远赶不上如此巨大的需求增长，也比不上其他保险产品。目前市场中健康险的保费收入仅占人身保险收入的6%，而健康险保费收入的增长速度也落后于整个人身保险领域的保费增长速度。目前市面上仅有寥寥可数的几家专业健康险公司在从事健康险业务，而当前这几家专业健康险公司的经营状况也远不及市面上的寿险公司。这样的发展窘境为健康险的发展前途罩上了一层浓雾。健康险将走向何方，在当前状况下健康险应如何摆脱这番困难的境地？本文将从健康险的现状浅析健康险的发展前景。

健康险的现状

上个世纪八十年代初，随着我国各项保险业务的恢复，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务。此后，随着国民经济的发展和保险业、社会保障制度改革的不断深化，中国人民保险公司和后来的中国人寿保险公司推出的住院医疗费用保险、综合医疗保险和按病种定额给付的疾病保险产品逐步被人们所认识。1996年底，我国开始了城镇职工基本医疗保险制度改革，中国商业健康保险业务开始全面展开，短短的几年之内，中国平安保险公司、中国太平洋保险公司、友邦保险公司和其他中外保险公司已经在最初定额给付的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康保险产品。据中国统计，从1999年——2002年，中国商业健康保险业务每年平均增长52％，2002年承保数量达到1．36亿人次，当年保费收入达320．96亿元；目前已有多家寿险公司和财产险公司经营健康险业务，提供的产品数量已经超过300个。据麦肯锡公司预测，我国健康保险市场在2004年——2008年的5年间将快速发展．市场规模有望达到1500亿元至3000亿元。

虽然由前文看来健康险的发展前景一片大好，然而我国目前面对的健康险市场却不容乐观。与如火如荼的寿险相比，健康险始终游走在行业边缘。由公布的2010年最新数据看，前十一个月健康险领域总保费收入约为624亿人民币，其规模远小于整个人身保险的一万亿人民币，仅占其6%，远远低于国外成熟保险市场中30%的健康险比例。市面上的专业健康险公司的数量也少得可怜，目前专业做健康保险的公司在国内仅存四家，即人保健康、平安健康、昆仑健康以及和谐健康。

在专业健康险市场不断缩水的同时，健康保险市场的综合赔付率却越来越高。综合赔付率，是指在统计区间内发生的综合赔款与相应的已赚保费的比率，被认为是最佳利润度量指标，能充分反映真实的承保利润状况。过高的赔付率往往意味着综合成本率过高。而专业健康险公司的综合赔付率却长期处于过高状态。以和谐健康保险公司为例，其2007、2008年的综合赔付率分别为110.74%，105.95%。一位健康险业内人士指出，关于判定健康险综合赔付率是否健康，在中国没有可参考的数据，但健康险公司赔付如果超过85%，就很难盈利。如此高的综合赔付率严重影响了健康险行业的盈利能力，也就影响了专业健康险的发展。

与此同时，目前国内的多数健康险产品都是由人寿保险公司兼业经营的，而这些保险公司经营的健康险常常是与寿险产品捆绑经营的。，从精算角度看，健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率。而寿险产品的定价基础是死亡率和利息率。疾病发生率与死亡率相比更具有不稳定性，且疾病发生率与时间以及地域关系密切。因此其费率的确定相比要困难很多。然而在我国，健康险实行的却是全国统一定价，且依据的数据是加以修改了的国外的数据。因此这样计算出的费率会有相当的风险隐患。另一方面，专业健康险公司的保险资金的投资效益也不尽如人意。这使得保险公司的赔付能力收到了一定影响，也使得保险公司的盈利能力面临难题。

综上所述，我国的健康保险行业面临大量问题。而这些问题或多或少造成了我国保险行业的举步维艰的现状。

健康险存在的问题

（1）、商业健康险经营的外界环境不畅

目前，健康险经营的外部环境还没有理顺，法律体系不够健全，税收优惠仍未确定，存在社会医疗保险和商业健康保险界限不清，经营主体不确，国家相关支持不够等问题。同时，消费者的消费习惯也是一个外部因素。由于中国消费者的“保本”思想，纯粹的健康险产品难以做大，为了冲规模做出成绩，以“擦边球”形式现身、具有“寿险”生存给付特点的健康险套餐曾是一些健康险公司的主打。这些如大杂烩一般的健康险为健康险在消费者中的形象进行了扭曲，使得专业的纯粹的健康险的销售遇到问题。

（2）、保险公司经营管理不到位

当前的健康险行业存在着专业程度不够、费率厘定的科学性不强等问题。

我国商业健康险产品多数与寿险产品混业经营，如前线的销售管理，后台的精算定价、核保核赔、客户服务与寿险一同运作，IT系统往往与寿险也在同一平台。从寿险公司的角度看，这可以降低后台管理成本，共享客户与销售资源。但造成的另一个结果是健康险经营专业程度不够，各公司的产品服务雷同，风险选择与风险管理能力弱，没有形成核心竞争优势。

而通过前文的表述我们可以知道，健康险行业的费率厘定存在非常严重的风险隐患。我国的健康险的费率厘定的不灵活以及数据基础的问题为我国的保险行业的费率厘定带来了巨大的风险。

(3)市场逆向选择和道德风险

①逆向选择

逆向选择是指那些风险比一般人更大的投保人发现保险报价比较具有吸引力因而更倾向于购买保险，即投保人以低于精算费率的价格购买保险。简单讲，由于逆选择，愿意购买商业健康保险的人往往是最容易出险的人。如果信息是对称的，通过精算设计的保单对作为潜在投保人的异质人群都具有吸引力。因此，逆向选择使投保人组合的风险比一般人群大。

假设一家保险公司提供健康保险，它必须事先设定承保的费率．如果信息是对称的，保险公司对被保险人的身体健康状况有清楚的估价，那么以身体健康为基础设定的承保费率是有效的。投保人可通过保险合同免除医疗费用的后顾之忧，保险公司也可以从收取的投保费用中获得补偿费用。但是，每个被保险人的健康状况是不同的，简单的说可分为健康体和非健康体。而有关健康的信息，在保险公司和投保人那里的分布又是不对称的，投保人更知道自己的健康状况，而保险公司知之甚少。如果保险公司决定根据社会平均的身体状况提供保险，那么必然出现以下情况：身体状况良好的人不会购买保险，身体健康状况一般的人很少购买，而身体状况差的人最希望购买。保险公司在信息不对称情况下面对的就将是这种逆向选择。客户的逆向选择迫使保险公司放弃按照社会平均健康状况来收取保险费的方法。保险公司为了赢利，至少不亏损，一定会将承保费率建立在非健康体的基础上。但是当保险公司提高费率时，一般健康体者将不再愿意购买这种高价保险，随着一般健康体者退出保险市场，高风险的投保者成为主要客户，保险公司面临的实际平均风险率进一步提高，这又使得保险公司进一步提高费率。最后只有少数身体健康状况较差的参加保险，保险市场不断萎缩。

当前，我国居民对健康险的需求很大，但普遍反映健康保险的价格高，造成这一现象的原因正是由于逆向选择的存在导致保险公司对健康保险实行全国统一定价制度，导致商业健康保险产品定价偏高。

②道德风险

道德风险是指双方签订协议后，一方利用比另一方多的信息作出有利于自己的行为而给另一方带来损失。

道德风险在我国健康保险市场上体现在两方面。一方面是在被保险人和保险公司之间，道德风险指由于保险可以降低风险，被保险人在投保后做出的使不利事件发生概率上升或保险公司赔偿金额增加的行为。在疾病发生过程中，相关的治疗成本是不确定的，因为被保险人通常可以在不同费用的治疗方案中进行选择，这样就会提高保险人的经营成本，使保险人减少健康保险产品的供应。另一方面是在保险公司和代理人之间。在我国，商业健康保险销售主要实行的是个人代理制度，该制度是由美国友邦保险公司上海分公司于1992年引入保险市场，随后该制度得到了众多保险公司的竟相效仿。在代理制度中，保险公司和代理人之间是委托一代理关系。

这一信息不对称问题被称为道德风险。保险公司与其代理人通过签定代理合同建立了委托一代理关系，从经济学角度来看，这种代理合同存在着信息不对称问题，也就是存在道德风险。在保单的销售过程中，保险公司无法完全了解营销员的行动和客户情况，是不具备信息优势的一方，而代理人了解客户和自己的行动，是拥有信息优势的一方。

对于道德风险问题的解决，激励机制和惩罚机制最为关键。然而，在我国现行保险代理制度中，由于激励机制和惩罚机制不当，导致个人代理人为追逐自身利益，误导、欺诈投保者的行为时常发生，整个营销队伍的整体素质较低，危及到了健康保险的发展和保险代理人的形象。

健康险的出路

虽然目前健康险行业存在相当多的问题，但毋庸置疑的是健康险行业正经历着迅速的发展。在新事物出现并发展的过程中问题总是不可避免的，但是重要的不是这些问题，而是如何解决这些问题。针对目前健康险存在的这些问题，本文在此将浅谈解决方法。

（1）、针对外界环境不畅

目前，国家针对健康险的立法以及扶持虽然不够完备，但是关于健康险的立法不会一直空缺。而随着我国社保制度的逐渐完善，国家对于商业健康险的扶持也会逐渐完善。长期以来一直倡导并大力推动商业健康保险的发展。正逐步采取多种方式，加强与有关部门的协调工作，推进医疗卫生市场化改革的进程，从而为商业健康保险创造良好的发展环境。同时也鼓励保险公司积极探索健康保险风险控制的各种模式，通过与医院建立风险共担、利益共享的合作机制等各种方式建立并完善对医疗服务提供方的风险控制机制。 2006年整合行业力量，深入调查研究，广泛征求意见，用将近两年的时间制定了《健康保险管理办法》，进一步健全监管措施，为健康保险的经营创造了良好的法制和监管环境，力促健康保险市场做细做大，做专做强。

同时，中国消费者对于保险的认识也处于一个不断深化的过程中。保险的观念越来越普及，而大众对于保险的认识也越来越规范。对于规范的专业健康险的接受度也会越来越强，因此健康险的专业化面对的是一个具有广阔发展前景的未来。

（2）、针对保险公司经营管理不到位

目前健康险保险公司自身的问题是专业程度不够，费率厘定不科学等。市面上专业经营健康险的公司目前仅有四家，而更多的经营健康险的保险公司为寿险公司。在国外，健康险则更多由专业的健康险公司进行经营。目前由于我国相关制度不够完善，所以会有这种非专业经营现象。一旦有关健康险的经营规范完善了，相信会有更多更优质的健康险公司产生和发展。

同时，健康险公司的费率厘定问题也仍然是保险监督部门存在的问题最大。目前对于健康险的费率的规定都是全国统一的费率，而今后势必也将逐渐放宽这个规则，使健康险费率能够因地制宜，充分满足健康险行业的发展需要。

（3）、关于市场逆选择和道德风险

市场逆选择与道德风险并非健康险的独有问题，一切保险业务都会面临客户的逆选择风险。健康险公司为有效降低逆选择和道德风险带来的损失，应从以下两方面注意。

1、条款设计时的风险控制

通过条款设计增加费用分担控制是控制医疗费用并降低健康保险道德风险的首要策略。因为当被保险人分担了部分医疗费用以后，可以增加其费用意识。有利于最终降低医疗费用，所以几乎所有的健康保险合同中都广泛采用费用分担条款来进行风险控制，常用的方法包括设置免赔额、自付比例和给付现额等。在团体健康保险中，投保单位费用分担的形式还包括建立共保基金和风险基金等。此外，在健康保险条款设计时保险人还采用设置等待期，规定除外责任和各种条件。如服务项目限额和总额等其他方法进行风险控制。

2、理赔时的风险控制

传统的健康保险采用被保险人到医疗机构就诊后，再向保险公司申请赔付的方式，对保险人来说，只有在理赔时才能对被保险人已发生的治疗过程和医疗费用进行审核，因此一般保险人都十分重视．期望通过理赔时的赔案审查：住院费用的帐目审核、病人和医生的黑名单以及理赔经验分析等措施，最大限度的控制道德风险的发生。此外，为了减少被保险人挂床住院、冒名顶替、谎报或夸大病情等行为，防止医疗机构滥开药品，提供不必要的医疗服务，保险人都必须与医疗机构进行密切的合作，合作中最初大多采用与医院签订“定点医院”合同的方式，通过定点医院的设立，可以为被保险人的理赔审核提供便利，同时也为今后保险人进一步加强对医疗服务过程的控制奠定了基础，对医疗费用的影响因素进行定量描述和分析可以为健康保险理赔审核和定点医院管理提供技术标准和数量依据。

健康险的前景

由前文我们可以看出，健康险目前在中国正处于发展初期，还面临着相当多的问题。但是，健康险市场却有着相当巨大的发展潜力。问题虽然存在，但这些问题并非不可解决的。因此，笔者预计，健康险在未来势必有更加长足的发展。

参考资料

1、胡杰《我国商业健康保险市场发展障碍及对策》，2005.01.01

2、杨博《中国商业健康保险的发展研究》，2009.05.01

3、《商业健康险现状与制约因素分析》，考试大网，http://www.examda.com/bx/jichu/20081003/111042767-2.html

4、《健康险发展举步维艰 5年行走行业边缘》，全景网，http://www.p5w.net/money/bxlc/bxzx/201008/t3163368.htm

5、中国保险监督管理委员会网站，http://www.circ.gov.cn/web/site0/