我国商业健康保险发展的问题和对策研究

绪论

自20世纪80年代以来，随着国内保险业务的恢复发展，商业健康保险业务规模不断扩大。据中国统计年鉴公布的数据，国内商业健康保险的保费收入已从 2000年的24亿元增长到 2010年的677.4亿元，增长了28倍，2010年的赔付额超过了260亿元。但由于健康保险引入国内的时间不长，整个商业健康保险市场的发展仍处于初级阶段，竞争不规范、粗放经营等问题仍然困扰着商业健康保险的发展。目前实行的城镇职工基本医疗保险制度仅能提供最基本的医疗保障，所以必须有商业健康保险作为补充，这就给商业健康保险提供了广阔的发展空间。但综观目前国内的健康保险市场，由于受多方面因素的制约，其发展速度、规模、质量与发达国家相比仍显落后。因此，发现阻碍国内商业健康保险发展的关键问题进行归纳并提出有效的对策建议仍有重要的价值和意义。

一、我国商业健康保险发展现状分析

我国商业健康保险始于上世纪80年代初国内保险业复业时期经过三十多年的发展，我国商业健康保险已经取得了一定发展，主要表现在：业务规模迅速增长，据统计健康保险保费收入2001年为61.52 亿元，2002年为121.55 亿元， 2009年达到了573.98 亿元，保持了连续快速增长的势头；经营主体不断增加；产品供给日益丰富。根据修改后的《保险法》，财产保险公司也可以经营短期健康保险，除了传统的费用补偿型产品和住院津贴型产品，保险公司也开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险等新领域，服务领域日益拓宽，社会影响明显扩大。商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响也明显扩大。

虽然我国商业健康保险的发展成绩有目共睹，但我们也必须看到商业健康保险尚处于发展的初级阶段，宏观环境的不成熟和国家保险法律、保险制度、的不完善，公民缺乏保险意识，以及目前的险种还不能满足多层次医疗保障需求，且大多数以附加险存在等，这些都是商业医疗保险发展面临的问题，也是其发展的潜力所在。

我国商业健康保险整体规模尚小产品结构较为单一风险控制能力有待提高有数据显示，商业健康保险的覆盖人群总体还是较低。

商业医疗保险比社会医疗保险早二百多年的历史，已经形成较为完备的管理机制、灵活多样的经营手段。它自负盈亏，追求效益的利益刺激，有规范经营的内在约束和严格的审批制度和监管办法，能满足多种、特别是较高层次的医疗保障需求，具备较强的抵御风险能力。在市场经济条件下，商业医疗保险能更好地发挥其优势，较之其他补充医疗保险方式，它更成熟、更高级。在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中也提出：“超出最高支付限额的医疗费用，可以用商业医疗保险等途径解决。”可见，基本医疗保险为商业医疗保险留下了发展的空间。

随着人民群众生活水平的不断提高和社会医疗保险制度改革的不断深化，社会对商业医疗保险的需求越来越大。据调查，健康保险是人们意向购买的主要人身保险产品之一。据2010年的统计数据显示，2010年全国的总保费收入为14528亿元，其中，健康保险的保费收入为677.4亿元，占总保费收入的4.6%；在对全国30个省份和6个大城市的健康保险保费收入的统计中来看，排在前五位的分别是北京、广东、江苏、上海、山东。这说明在北京、上海等地，社会对商业医疗保险特别是健康保险的需求十分大，这些数据也显示出商业医疗保险的市场发展潜力之大、需求之旺 。

二、我国商业健康保险发展中存在的问题

（一）商业健康保险市场不规范

商业健康保险市场的不规范，导致现实中存在着两大矛盾，即“供求矛盾”和“市场潜力与市场风险矛盾”。一方面市场空间大得惊人，另一方面保险公司踌躇不前；一方面社会公众需求迫切，另一方面市场供给乏力。“供需缺口”的局面便产生了现阶段，巨大的健康保险市场需求空间，对于保险公司来说，理应是一个难得的发展机遇。但总体上看，各公司健康保险业务规模并不大，险种单一、数量少、价格高、保障程度低是当前健康保险市场供给状况的真实写照，现有商业健康保险已远远不能满足多层次的市场需求。还有，所有寿险公司都看到了健康保险市场蕴含的无限商机，但出于对医疗费用失控风险的忧虑，谁也不敢在这个充满风险的市场中盲目冒进，两者遂产生了矛盾。面对如此诱人的市场前景，保险公司却似乎显得无动于衷，尽管市场上时常有新的健康保险险种推出，但销售规模未有质的突破。因此，如何理顺保险公司、医疗服务提供者和被保险人的关系，有效避免道德风险，降低医疗费用，实现健康保险参与者三方和谐“共赢”，也是健康保险企业经营绕不过去的坎儿。

（二）商业健康保险市场缺乏有效的和法律支持

2002年12月，中国专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，提出了加快发展健康保险业务，加强健康保险专业化经营和管理， 建立适应我国国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。尽管在宏观的层面上，我国的健康保险已经具备了一定的法律基础，但是微观层次的不完善却一直阻碍着保险公司在商业健康保险方面的发展，其主要表现在以下几个方面：一是保险公司尚不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施监控的权利；二是社会医疗保险和商业健康保险具体的业务界限还不够清晰，存在社会保障机构开办商业健康保险， 与商业健康保险争夺业务的情况；三是对涉及健康保险的诉讼案件，在审理及新闻媒体报道时，也往往存在偏袒被保险人的情况。凡此种种情况都使商业健康保险的进一步发展面临困难。

（三）商业健康保险市场基础建设不足

商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务。专业化的人才资源和计算机系统是商业健康保险的软硬件基础，我国保险公司在这两方面的基础建设比较薄弱，亟待加强。在人才资源方面，健康保险迫切需要一支高素质的人才队伍，包括医学技术人才、精算人才等，而我国的保险公司普遍缺乏一支既懂医学医疗又懂保险业务的复合型人才。在系统设备上，许多保险公司还没有建立起健康保险业务的专业信息系统设备。现有的健康保险业务大多依靠寿险业务系统进行管理，相关的数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理。这样导致保险公司无法实现健康保险业务的专业核保理赔功能，也无法记录统计健康保险业务迫切需要的各项医疗资料。没有健康保险的专业电脑平台，健康保险的专业化风险管理也就无从谈起，所以，加强健康保险的专业信息系统建设不容忽视。

（四）消费者风险态度带来的需求压抑

消费者风险意识不强，保险意识不够，其实是一个风险态度问题。每个人都不可能完全意识到自身面临的所有风险，其中以健康保险最为典型 对于健康风险，大多数人的风险态度是“过度自信”，往往过于相信自己的身体健康状况，认为疾病，至少是重大疾病并不会发生在自己身上，并且许多中国人的传统观念比较忌讳谈病，加之保险公司缺乏高素质的医疗保险专业营销人员，对健康保险的宣传力度不够和宣传不到位，保险公司难以向客户详细解释保险条款，阻碍了业务规模的扩大。使消费者不了解、不关注、不认可商业健康保险，从而压抑了健康保险需求。

（五）商业健康保险经营模式的风险控制存在缺陷

我国现在采用的健康保险经营模式是买单式健康保险模式。即“被保险人看病、医院治病收钱、保险公司买单”，这相当于保险公司作为第三方支付了医疗服务费用，是补偿性服务付费的健康保险模式。这种模式分离了医疗服务和保险服务，保险公司仅仅参加了保险服务，无法控制医疗服务，不可避免地在风险控制方面存在着缺陷，从而不能协调好保险人和医疗服务提供者之间的利益机制，导致保险公司和医院之间缺乏共同的经济利益，进而得不到医院配合，造成核保调查、核赔查勘困难重重，影响商业健康保险的发展

三、美国商业健康保险发展现状及对我国的启示

（一）美国商业健康保险发展现状

美国是一个市场高度自由化的国家，在关乎国计民生的大事 ，健康保险方面也不例外。美国是世界上发达国家中唯一没有提供“全民医保”的国家，它只对老年人、残疾人、穷人、儿童、现役军人、退役军人等提供公共保险计划，而其他人的医疗保障完全由市场解决。由此，美国成为世界上商业健康保险最发达的国家，商业健康保险在美国社会经济中占有极其重要的地位。

1、经营主体多元化

根据美国健康保险计划协会做的一项调查结果得出， 2006年美国参加商业健康保险的团体雇员和个人分别为1.77亿人和0.27亿人据其估计，美国商业健康保险的保费收入应超过8000亿美元。在美国，商业健康保险的经营主体呈多元化的倾向，其中不仅有商业保险公司，也有由医疗机构及医生协会发起的蓝十字、蓝盾组织等非盈利性组织。

2、以管理式医疗为主

美国健康险的经营模式在上世纪90年代期间完成了由传统的费用报销型到管理式医疗的转型。管理式医疗是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，基本目标是通过管理，以最合理的价格取得最有效的治疗，使更多人可以享受高质量的医疗服务。管理式医疗发展了病例管理、“看门人”制度、转院审批制度等费用控制方法和技术，包括健康维护组织、优先医疗服务组织、定点医疗服务计划等。 

3、以团体健康保险为主导的市场

由于历史的原因和联邦税法的鼓励作用，美国的商业健康保险大多由雇主为雇员购买。团体健康保险在其市场上处于绝对统治地位。在美国，大企业提供团体健康保险的概率要远远高于中小团体。2007年，单一雇员健康保障的人均年保费为4，479美元，家庭健康保障的年均保费是12，106美元，而个人对其的付费比例为16%，家庭付费比例为28%。如果不是由雇主提供健康保险，在美国个人购买健康保险的经济负担会较重。

4、产品保障全面且专业化程度高

美国的商业健康保险集中在医疗保险、失能收入损失险和长期护理保险方面。这些医疗保险的保障内容非常全面，比如医疗保险的保障内容就包括住院和急诊保障、全科医生诊疗保障、专科医生诊疗保障、处方药、牙科、眼科治疗、体检和普查，甚至提供精神健康治疗、妇产科、理疗和康复治疗、家庭治疗和护理保障等内容。美国健康保险市场虽然是一个巨大的市场，但也是一个高度竞争的市场，市场专业化程度高。

5、具有税收的支持

在美国，对于雇主为雇员缴付的健康保险费可作为税前业务费用列支。对雇员而言，雇主缴付的保费不看作是其应纳税收入，而且雇员获得的医疗理赔金也不作为其应税收入；对于个人的健康保险费用，它同其他医疗费用相加，如果总金额超过个人调整的收入额的715%，超额部分就可免税；对于自由职业者的健康保险费用， 1986年税收改革法案规定，自由职业者用自己的收入购买健康保险，保费的25%可以免税，1997年税收改革法案决定对自由职业者缴付的健康保险保费逐步提高免税比例，并最终实现全额免税。1998年和1999年所采用的免税比例是45%，2006年的免税比例为90%，2007年之后将实现100%免税。

6、美国商业健康保险的新变化

目前美国商业健康保险开始转向更加关注“以人为本”的消费者导向健康保障模式，这种模式站在客户角度，更加关注消费者自身的需求。其中，消费者导向健康保障模式的代表是2004年1月开始实施的计划，该计划采取个人账户与高额保障相结合，为每位员工设立个人的健康账户。健康账户由雇主和雇员每月按一定比例存人一定数额的钱，用于支付常规的和起付线以下的医疗费用 ，这笔钱可以享受税优，账户里结余的金额可以滚存到下一年。同时针员工提供一个有高免赔额，但较便宜的健康保险产品。由于员工视健康账户里的钱为自己的钱，使用起来一般会更谨慎，以减少不必要的浪费。

（二）对我国商业健康保险的启示

1、创新医疗保障运作模式

美国等发达国家都积极在医疗保障制度中引进市场机制，以进一步提升医疗保障制度的运行效率。在我国，近年来，保险业充分发挥行业优势， 积极探索为各类医疗保障提供经办服务，创新了医疗保障管理的运作模式，建立了征、管、监相分离的运行机制。关于深化医药卫生改革的意见高度肯定了保险业在经办业务方面的行业优势和运营效率，明确提出，积极提倡以购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务，这为保险业参与医疗保障体系建设带来了难得的发展机遇。

2、加强法律和财税的支持

在构建新的医疗保障的过程中，应尽快明确商业健康保险的法律地位税收是支持商业健康保险最主要的方法之一，市场经济条件下的财税不仅对商业健康保险的供需双方具有双重的调节功能，而且可以扩大医疗保险覆盖面，促进经济发展和社会稳定我国应该尽快出台商业健康保险方面的税收，一是把部分法定医疗保险费用支付业务委托保险公司管理；二是对鼓励发展的健康保险业务免征营业税和所得税，甚至给予一定的财政补贴；三是对购买商业健康保险的单位在一定限额允许税前列入成本，对个人则免缴其购买健康保险部分的个人所得税，同时允许使用个人账户余额购买商业健康保险，提高个人账户的利用效率等。

3、重点发展团体健康保险

美国是以团体健康保险为主导的健康保险发展模式，美国的商业健康保险以团体健康保险为主，大多由公司为员工及家属购买。2008年，美国参加商业健康保险的人群占总人口66.7%，其中团体健康保险占58.5%，个人健康保险占8.9%。英国、加拿大也有类似的特点。我国2009年健康保险保费收入574亿元，而团体健康保险的保费只占35%。因此，我国团体健康保险未来发展空间巨大，应是我国保险业下一步发展商业健康保险的重点。保险公司应抢抓基本医疗保险全面铺开和员工福利市场迅速兴起的时机，大力发展社保大额补充医疗保险和团体健康险，做大做强我国健康保险市场。

4、“健康保障+健康管理 ”是未来的发展趋势

健康保险的目的不应仅仅在于疾病发生以后的费用补偿，而应以提供多种健康管理服务，促进客户的健康为最终目的。在美国等健康保险业发达的国家，保险公司为客户提供的服务不仅仅是理赔服务，而是包括预防保健、年度体检、康复等多种服务项目的健康管理服务，重视和鼓励客户保持健康的身体，以减少医疗费用的支出。在我国目前的高端医疗产品中，也开始为客户提供年度体检、疫苗注射、洗牙等健康管理服务。因此,可以预计，我国的健康保险发展将通过引入健康管理概念，将单纯的事后理赔转变为全过程的健康管理服务，改变目前经营模式下对医疗风险束手无策的局面，变被动应付为主动出击，并通过健康教育和预防保健等手段有效降低发病率，切实改善和提高被保险人的健康状况，从而提高健康保险的盈利能力。

四、发展我国健康保险的对策

（一）商业健康保险公司要专业化经营

1、发展专业性健康保险公司

专业性健康保险公司应该成为未来保险市场主要的健康保险服务商，通过大力发展专业性的健康保险公司，增加健康保险的供应主体，解决健康保险供求失衡问题，并推进健康保险业务的专业化水平，提高我国健康保险的竞争力。随着外资健康保险公司不断进入我国健康保险市场，竞争也将日益激烈，为了更好的迎接挑战，增强我国民族保险业的竞争力，大力发展专业性健康保险公司必不可少，既包括增加健康保险公司的数量，也需要进一步提高已有的几家健康保险公司的服务质量，比如人保健康、昆仑健康等需要进一步完善自己的服务体系，加强新产品开发的力度，健全服务网络建设，以更好的应对挑战，发展壮大自己。

2、研究建立专业化的内部风险选择和管控体系

保险公司应研究和建立一套专业化的内部风险选择和管控系统，减少健康保险客户和医疗服务提供者的不当、不道德甚至恶意的行为。在保险公司经营健康保险的过程中，也积累了一些有效的管理的经验和技巧，但这些方法和做法并没有形成系统的专业化管控制度，而且这些管理经验也并没有通过培训，传承到保险公司的各层管理人员，有待于保险公司进行研究总结形成专业化的制度，融会贯通到日常的过程管理中。

3、培养商业健康保险专业化人才

商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，实现健康保险经营的专业化，就迫切需要一支高素质、专业化的人才队伍，而目前仅靠普通大学是无法解决健康保险所需要的复合型人才问题。因此，应该在开展健康保险业务的同时，不仅应在公司内部着重加强对健康专业人才的培养和职业道德教育，各保险公司要建立自己的“造血”机制，建立与健康保险相关的专业培训体系，提升健康保险队伍的专业素质，并有计划有步骤地从国外及其他和健康保险相关的行业领域引进一批专业人才，建立起一支能够满足中国健康保险市场需要的复合型人才队伍。

（二）正确认识商业健康保险的角色定位

我国将来的国民健康保障体系必然是包括社会医疗保险、商业健康保险和其他健康筹资补偿机制的多元化体系，虽然商业健康保险不一定会在其中起主导作用，但它在上述体系中的重要性和独特作用是毋庸质疑的。完全依赖于和企业筹资的模式很难解决占中国人口总数60%以上的农村居民的健康保障问题。虽然商业健康保险在保障部分特殊人群需要的高层次医疗服务方面的作用是其他途径无法做到的，但我国的商业健康保险并不能仅定位于这类特殊的社会群体，鉴于城镇职工基本医疗保险覆盖人群有限、保障程度较低，自愿投保的城镇居民基本医疗保险还在试点当中，除补充作用外，对大量没有医疗保障的城镇人口和部分富裕地区的农民，商业健康保险也可以作为社会医疗保险的替代品为上述群体提供必要的保障。

（三）积极拓展商业健康保险服务的领域

随着经济的发展和生活水平的提高，人民群众对健康保障服务多样化的需求日益增长。在传统的健康保险之外，还有广阔天地，商业保险大有可为。要继续探索健康保险、健康管理相结合的健康保障服务模式，开展慢性病管理、预防保健等健康管理服务，改善和维持服务对象健康状况，降低医疗费用支出；转变传统报销制经营方式，探索管理式医疗，提高医疗服务效率和质量，提升服务对象的满意度。要探索通过投资设立、兼并收购、战略合作等多种方式涉足医疗机构，加强医疗风险管控，促进保险业与医疗卫生服务业优势互补和共赢发展。

（四）明晰基本保险和补充保险的界限

中国仍然是一个发展中国家，人口绝对数量庞大，财力有限，这决定了不管是城镇还是农村的社会保险，其指导思想只能“广覆盖，保基本”，即为公民提供基本的医疗服务保障，基本线以上的保障应当通过商业健康保险等手段来解决，这是完善我国社会保障体系的根本途径。国家有关部门应当专心做好基本保险和社会救助等基本保障工作，逐步退出补充医疗保险领域，为商业保险提供应有的发展空间和公平竞争的市场环境。同时，应加快职能转变，充分利用市场机制，由通过购买服务来实现社会保险运营的成本更低、效率更高、服务更好、专业更强。

（五）提高国民商业健康保险意识

当前我国大众对保险的认识有限，顾客对保险业的信任度不高，最好的证明就是寿险业的高退保率。如继2004年寿险公司退保金额达到301.56亿元，同比增长56.83%之后，2005年退保金额又达到486.9亿元，同比增长56.18%，退保率为3.78%。要想充分挖掘健康保险的潜力，我国首先应该考虑对消费者开展普及性教育，让人们了解健康保险产品的价值和作用，增进大众对健康保险信赖，以促进商业健康保险专业化经营的顺利开展。同时我国在引导和利用大众传媒对消费者进行教育方面又具有得天独厚的优势，故其在提高国民健康保险意识方面责无旁贷。

健康保险经营的专业化是一个渐进的过程，随着外部经营环境的不断改善，保险公司对健康保险经营规律的进一步认识和鼓励的逐渐到位，健康保险也将会逐渐走出经营的困境，摸索出一条适合中国国情的专业化经营之路，使商业健康保险成为保险公司重要的业务支柱和我国国民保障体系的重要组成部分。

结束语

不论是发达国家还是发展中国家，人们对健康服务的需要都在不断增加，考虑到经济发展水平，我国国民健康保障体系也应该是公立和私营相结合，社会健康保险与商业健康保险协调发展的系统，商业健康保险应作为有支付能力者的替代品或补充。在城市，城镇职工和居民基本医疗保险应覆盖所有劳动者和他们的家庭成员，高收入者可以选择他们支付得起的商业健康保险。在农村，应推广补贴保费的新型农村合作医疗计划，保险公司也可以尝试提供农民支付得起的小额健康保险产品。唯有解决好上述问题，采取相应的对策，商业健康保险才能在满足人民群众日益增长的健康需求、提高国民健康水平及促进社会和谐稳定等方面发挥越来越重要的作用。

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