人民调解协议书(样本)

卷    宗

卷宗类型：                                          

卷    名：                                          

年    度：                 卷    号：               

调 解 员：                 调解日期：               

立 卷 人：                 立卷日期：               

保管期限：                                          

备    注：                                          

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调 解 申 请 书

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：                                             

纠纷事实及申请事项：                            

特申请                  人民调解委员会予以调解。

申请人（签名）         登记日期    年    月     日

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民间纠纷受理调解登记表

纠纷类别：                    编号：            

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

纠纷简要情况：                                  

经调解，于    年    月    日达成如下协议：      

协议履行情况：                                  

因调解不成，于    年   月   日告知当事人        

因                           ，决定不受理该纠纷，告知当事人                                          。

    登记人（签名）         登记日期    年    月    日

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调 查 笔 录

时间                       地  点               

事由                       参加人               

被调查人                                        

笔录：                                          

被调查人（签名）            调查人（签名）           

记录人（签名）           

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调 解 笔 录

时间                      地  点                

事由                      参加人                

当事人                                          

笔录：                                          

当事人（签名）             调解员（签名）           

参加人（签名）             记录人（签名）           

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人民调解协议书

编号：                  

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

纠纷简要情况：                                  

经调解，自愿达成如下协议：                      

履行协议方式、地点、期限：                      

本协议一式    份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）                            

调解员（签名）                      年    月    日（人民调解委员会印）                        

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回 访 记 录

当事人                调解协议编号              

回访事由              回访时间                  

回访情况：                                      

回访人（签名）                    年     月      日

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