护理查房模板

姓 名： 韩梅梅              性别：女

年 龄：26岁                 婚 姻 状 况：已婚

民族：汉族                  职业：无

出生 地：                  病史陈述者：患者本人

入院日期：2012-03-16       记 录时 间：2013-4-15  04:23:19

护 理  评 估 

（主要写病人的现病史、既往史、身心状况辅助检查等）

一、病史记录：

患者平素月经规律，停经1+月医院测尿HCG为阳性，停经2+月在医院行B超检查确诊为“宫内早孕”，无恶心、呕吐等不适，孕4+个月感胎动并持续至今，伴腹部逐渐膨隆，孕期经过顺利，未建卡，未定期产检，孕期无头昏、眼花、无视物模糊、无皮肤瘙痒、无腹痛及阴道流血流液。5天前感手术疤痕处胀痛，能忍未重视，10+小时前出现不规律腹痛，无阴道流血流液，遂就诊于我院，以“1、41周妊娠先兆临产孕2产1；2、LOA；3、疤痕子宫；4先兆子宫破裂？”收住我院，近来精神、饮食、睡眠可。大、小便无异常。既往体健，1+年前于金沙县医院因“胎儿窘迫”行剖宫产手术（具体术式不详），腹部切口愈合好，无产后出血及产褥感染，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过敏，无外伤及输血史，预防接种不详。

二、身心状况：

患者近来精神、饮食、睡眠可，大小便无异常。

三、辅助检查：

行静脉采血查血常规及凝血功能未见明显异常。

护理查 体

体温36.6℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压123/66mmhg，一般情况可，体重67kg，自动体位，步入病房，神志清楚，精神可，面色无苍白，心率84次/分，律齐，腹部膨隆，呈纵椭圆形，耻骨联合上方约3cm处见一长约15cm横行手术疤痕，肠鸣音正常，查体合作。

初步诊断

1、41周妊娠先兆临产孕2产1.

2、LOA。

3、疤痕子宫。

4、先兆子宫破裂？

护理诊断

1、疼痛：与强直性子宫收缩、病理性缩复环或子宫破裂血液刺激腹膜有关。

2、肾、外周组织灌注无效：与子宫破裂后大量出血有关。

3、预感性悲哀：与切除子宫及胎儿死亡有关。

护理目标

1、强直性子宫收缩得到抑制，产妇疼痛减轻。

2、产妇低血容量得到纠正和控制。

3、产妇情绪得到调整，哀伤程度降低。

护理措施

1、预防子宫破裂：

②在预产期前2周住院待产；

③严格掌握子宫收缩剂的使用指征与方法，避免滥用。

2、先兆子宫破裂病人的护理：

①密切观察产程进展，监测胎心变化，若病人出现异常应立即报告医生；

②密切监测生命体征，遵医嘱给予抑制宫缩、吸氧及做好剖宫产的术前准备；

③协助医生 向家属交待病情，并获家属签字同意手术的协议书。

3、心理护理：嘱病人保持情绪稳定，勿用力过度，关心、支持、理解、同情病人及家属，

向其解释病情，并告知治疗计划，取得配合，耐心倾听孕妇诉说心理感受，

解释说明病人所提出的疑问，消除其紧张焦虑心理。

护理评价

1、产妇的血容量及时得到补充，手术经过顺利；

2、出院时产妇白细胞计数、血红蛋白正常，伤口愈合好且无并发症；

3、出院时产妇情绪较稳定，饮食、睡眠基本恢复正常。