| 工程名称 | 备案登记编号 |
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| 工程地址 | 设备规格型号 | |||||
| 产权单位 | 设备生产单位 |
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| 使用单位 | 出厂编号 |
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| 维保单位 | 出厂日期 | |||||
| 维保人员 | 维保人员特种证件编号 |
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| 安装日期 | 维修保养时间 | |||||
| 检测报告编号 | 检测报告时间 | |||||
| 使用登记证编号 | 使用登记证时间 | |||||
| 操作工（指挥工）姓名及证件编号 | ||||||
| 序号 | 检查项目 | 检 查 内 容 | 检查结果 | 备注 | ||
| 1 | 保证项目 | 载荷装置 | 起重量器灵敏可靠情况 | |||
| 起重力矩器灵敏可靠情况 | ||||||
| 2 | 行程限位装置 | 起升高度限位器灵敏情况 | ||||
| 安全越程是否符合规范要求 | ||||||
| 幅度限位器灵敏可靠情况 | ||||||
| 回转部分不设集电器的塔式起重机的回转限位器灵敏情况 | ||||||
| 行走式塔式起重机的行走限位器灵敏情况 | ||||||
| 3 | 保护 装置 | 小车变幅的塔式起重机的断绳保护及断轴保护装置是否符合规范要求 | ||||
| 行走及小车变幅的轨道行程末端的缓冲器及止挡装置是否符合规范要求 | ||||||
| 起重臂根部绞点高度大于50m的塔式起重机的风速仪灵敏情况 | ||||||
| 塔式起重机顶部高度大于30m且高于周围建筑物时，是否安装障碍指示灯 | ||||||
| 4 | 吊钩、滑轮、卷筒与钢丝绳 | 吊钩钢丝绳防脱钩装置是否符合规范要求 | ||||
| 吊钩的磨损、变形是否符合规范要求 | ||||||
| 滑轮、卷筒的钢丝绳防脱装置是否符合规范要求 | ||||||
| 滑轮、卷筒的磨损是否符合规范要求 | ||||||
| 钢丝绳的磨损、变形、锈蚀应是否符合规范要求 | ||||||
| 保证项目 | 钢丝绳的规格、固定、缠绕是否符合说明书及规范要求 | |||||
| 5 | 多塔 作业 | 多塔作业是否制定专项施工方案，并经过审批 | ||||
| 任意两台塔式起重机之间的最小架设距离是否符合规范要求 | ||||||
| 6 | 安拆、验收 与使用 | 安装、拆卸单位是否具有起重设备安装工程专业承包资质和安全生产许可证 | ||||
| 安装、拆卸是否制定专项施工方案，并经过审核、审批 | ||||||
| 安装完毕后是否履行验收程序 | ||||||
| 验收表格是否由责任人签字确认 | ||||||
| 安装、拆卸作业人员及司机、指挥是否持证上岗 | ||||||
| 塔式起重机作业前是否按规定进行例行检查，并填写检查记录 | ||||||
| 实行多班作业时是否按规定填写交记录 | ||||||
| 7 | 一般项目 | 附着 | 塔式起重机高度超过规定是否安装附着装置 | |||
| 当附着装置的水平距离不能满足产品说明书要求时，是否进行设计计算和审批 | ||||||
| 安装内爬式塔式起重机的建筑承载结构时，是否进行承载力验算 | ||||||
| 附着装置安装是否符合产品说明书及规范要求 | ||||||
| 附着前和附着后塔身垂直度是否符合规范要求 | ||||||
| 8 | 基础与轨道 | 塔式起重机基础是否按产品说明书及有关规定进行设计、检测和验收 | ||||
| 基础是否设置排水措施 | ||||||
| 路基箱或枕木铺设是否符合产品说明书及规范要求 | ||||||
| 轨道铺设是否符合产品说明书及规范要求 | ||||||
| 9 | 结构 设施 | 主要结构件的变形、锈蚀是否在规范允许范围内 | ||||
| 平台、走道、梯子、护栏的设置是否符合规范要求 | ||||||
| 高强螺栓、销轴、紧固件的紧固、连接是否符合规范要求 | ||||||
| 10 | 电气 安全 | 塔式起重机是否采用TN-S接零保护系统供电 | ||||
| 塔式起重机与架空线路的安全距离和防护措施是否符合规范要求 | ||||||
| 塔式起重机的避雷接地装置是否符合规范要求 | ||||||
| 电缆的使用及固定是否符合规范要求 | ||||||
| 检查结论：
维保单位检查人签字（公章）：
使用（施工总承包）单位检查人签字（盖章）：
监理单位检查人签字（盖章）： 日期： 年 月 日 | ||||||
| 注：1.塔式起重机检查应按照现行国家规范《塔式起重机安全规范》GB5144-2006和现行标准《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》JGJ196-2010的规定 2.对表里面没有的装置和不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。 3.此表每次月检后填写一次，必须明确结论，且维保、施工、监理单位负责人签字盖章。 | ||||||
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